磁共振胰胆管水成像联合动态增强MR在鉴别胆道良恶性梗阻中的价值

王秀玲, 李卫华, 莫 庆, 征 锦

(1. 江苏省金湖县人民医院 磁共振室, 江苏 金湖, 261100; 2. 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)

磁共振胰胆管水成像联合动态增强MR在鉴别胆道良恶性梗阻中的价值

王秀玲1, 李卫华1, 莫 庆1, 征 锦2

(1. 江苏省金湖县人民医院 磁共振室, 江苏 金湖, 261100; 2. 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)

胆道梗阻; 胆管癌; 结石; 磁共振胰胆管水成像; 动态增强磁共振成像

对胆道梗阻患者，准确显示梗阻位置，明确梗阻病因和性质对临床治疗至关重要。与CT及超声相比，磁共振胰胆管水成像(MRCP)能够准确显示胆管狭窄部位、狭窄程度和范围，目前已经成为胆道系统梗阻的首选检查方法[1]。但MRCP只能提供胆道的形态学信息，不能显示管壁结构和管腔外病变，因此在鉴别良恶性狭窄方面有一定的限制[2-3]。动态增强MR成像(DCE-MRI)能提供准确的狭窄段管壁的解剖结构、病灶信号与强化特征，为病灶定性提供更多信息[4]。国内有关MRCP在胆道梗阻方面的文献报道较多，但有关MR动态增强在胆管梗阻中的应用报道较少[5-6]。本研究回顾性分析89例胆道梗阻患者的MRCP及DCE-MRI资料，探讨MRCP联合DCE-MRI在胆道良恶性梗阻诊断和鉴别中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2013年1月—2017年1月金湖县人民医院89例胆道狭窄患者的MR资料，其中良性梗阻54例，男28例，女26例，平均年龄(65.3±11.0)岁; 梗阻原因包括胆道结石28例，炎性狭窄19例，术后狭窄3例，胆总管囊肿4例。为便于分析，将炎性狭窄和术后狭窄归为良性狭窄组。恶性病变所致梗阻35例，男20例，女15例，平均年龄(70.6±12.2)岁，其中胆管癌28例，胰头癌3例，壶腹部癌4例。

1.2 MR检查方法

磁共振检查采用GE公司1.5T(GE SIGNA HDe)超导磁共振, 8通道相控阵腹部表面线圈，检查序列包括: 呼吸门控脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列(TR/TE=8 000 ms/93 ms, 层厚7 mm)、屏气梯度回波双相位T1WI序列(TR/TE=190 ms/2.3 ms 4.7 ms, 层厚7 mm)、呼吸门控三维MRCP(TR/TE=3 000 ms/531 ms, 层厚2 mm, 重叠1 mm), DCE-MRI采用脂肪抑制三维梯度回波的容积加速肝脏采集(LAVA)序列(TR/TE=4.3 ms/2.0 ms, 层厚4.4 mm, 重叠2.2 mm重建)，分别在注射对比剂前、注射后25 s(动脉期)、注射后45～55 s(静脉期)及平衡期(注射后120 s)扫描。对比剂采用钆喷酸葡胺(广州康臣药业有限公司)15 mL, 肘静脉加压手推注射。

1.3 MR图像分析

扫描获得的MR图像传输到GE AW 4.6工作站上进行重建和后处理分析，分析内容包括胆道梗阻部位和性质，胆管狭窄部位、狭窄形态和范围、病变部位的管壁厚度及管壁动态增强强化程度，管壁强化程度以同期肝实质的强化作为参照分为低等强化及高强化; 分别比较良性狭窄和胆管癌所致恶性狭窄的特征及差异。

2 结 果

良性梗阻组共53例，其中胆管结石28例，男18例，女10例，平均年龄(69.3±9.6)岁; 良性狭窄21例，男10例，女12例，平均年龄(59.1±12)岁; 胆管囊肿4例，均为女性，平均年龄(65.5±7.7)岁。恶性梗阻组共35例，其中胆管癌28例，男15例，女13例，平均年龄(73.4±9.6)岁; 壶腹癌+胰腺癌7例，男3例，女4例，平均年龄(59.3±25.3)岁。28例胆管结石及4例胆管囊肿在常规MRI及MRCP均作出正确诊断和分型; 胆管结石上表现为胆管内低信号充盈缺损，胆管壁无明显增厚; 4例胆管囊肿3例为Ⅰ型, 1例为4型，常规MRI+MRCP能够清晰显示胆总管的囊状扩张。3例术后狭窄为胆囊术后肝门部胆管狭窄; 19例慢性炎性狭窄2例位于肝门部, 17例位于胆总管; 22例良性狭窄中2例误诊为胆管癌。28例胆管癌中肝门部胆管癌11例，胆总管癌17例，其中1例胆总管癌误诊为炎性狭窄; 4例壶腹癌1例误诊为炎性病变, 3例胰头癌诊断正确。MRCP+动态增强对胆管梗阻良恶性鉴别的总敏感性为94.3%, 特异性为96.3%28例胆管癌所致狭窄中22例呈不规则不对称性狭窄，平均狭窄长度为(16.2±7.8) mm, 狭窄段管壁平均厚度为(4.8±1.5) mm; 22例良性狭窄中狭窄段平均长度为(9.7±6.4) mm, 平均厚度为(2.2±0.7) mm, 其中3例呈不对称性不规则狭窄。DCE-MRI上动脉期12例胆管癌和6例良性狭窄呈高强化，门静脉期25例胆管癌及4例良性狭窄为高强化，平衡期24例胆管癌和5例良性狭窄呈高强化。见表1。

表1 良性狭窄和胆管癌所致恶性狭窄的狭窄段特征比较

与良性狭窄比较, **P<0.01。

3 讨 论

导致胆道梗阻的疾病和因素有很多，根据病变良恶性分为良性梗阻和恶性梗阻，其中恶性梗阻约占梗阻性病变的72%。良性梗阻主要包括胆道系统结石、硬化性胆管炎、慢性化脓性胆管炎、Ig4免疫相关性炎症、慢性胰腺炎以及医源性狭窄(胆囊或胆管手术、肝脏移植)[7-8]。在国外良性梗阻以胆管结石和医源性狭窄所致最常见，而在国内则以胆石性梗阻为主，其次为慢性炎症所致狭窄; 本组中胆管结石占良性梗阻的50.9%。恶性胆管梗阻的原因包括胆管癌、胰头癌、壶腹部癌以及转移等，其中以胆管癌为最常见，本组中胆管癌占恶性梗阻的84.8%。

MRI检查是目前诊断和鉴别胆道梗阻病因的主要影像学手段，其扫描序列包括常规MRI平扫、MRCP、扩散加权成像以及动态增强扫描，其不同序列组合能够提供不同的信息，相互补充，有利于提高病变的定性诊断准确率。MRCP在诊断胆道结石方面具有很高的敏感性和特异性，其敏感性为81%～100%、特异性为85%～100%[9], 影响结石检出率和敏感性的主要因素是结石的大小，小的结石的容易漏诊，同时三维MRCP缺乏良好的软组织对比也是因素之一。有研究[10]表明三维MRCP和屏气薄层冠状位快速T2WI成像的组合能提高结石的阳性预测率和诊断准确率。本组28例胆结石诊断敏感性及准确性为100%, 高于文献报道，可能与本组结石相对较大，同时作者在诊断中也结合冠状位快速T2WI有关。由于MRCP不能显示狭窄段管壁及管壁外信息，在鉴别非结石性良性梗阻和恶性梗阻方面仍存在一定难度，国内有学者回顾性分析125例肝外胆管狭窄MRCP资料，根据MRCP鉴别肝外胆管良恶性狭窄的灵敏度、特异度及符合率分别为77.9%、71.9%和75.2%。DWI能反映组织中水分子的自由扩散状态，从而能在分子水平提供组织的信息，恶性肿瘤中肿瘤细胞密度高、细胞外间质压增高导致水分子的扩散受限，因而导致病变在DWI上信号增高, ADC信号受限。有文献[11]表明, DWI和常规MRI+MRCP结合能明显提高恶性狭窄的敏感性和诊断准确率，能提高良恶性狭窄的鉴别诊断准确率，但对胆管结石和良性胆管扩张的诊断无明显价值。但也有文献[12]报道DWI并不能比常规MRI提高肝门部良恶性狭窄鉴别诊断中的效能，这可能与DWI序列分别率低有关。MRI动态增强扫描能够反映组织的血供情况，在鉴别良恶性狭窄方面具有很重要的价值。有研究[13]表明，动态增强扫描静脉期病变高强化诊断胆管细胞癌恶性狭窄的敏感性为95.2%, 特异性为78.3%, 高于胆管狭窄长度及管壁厚度等其他变量因素; 国内学者[14]报道平衡期病变高强化鉴别良恶性的敏感性为82.1%, 特异性为73.9%, 国内有学者[15]采用动态CT增强联合MRCP鉴别良恶性胆道狭窄的灵敏度、特异度及符合率分别为96.67%、100.00%和98.25%。本组中在DCE-MR上门静脉期及平衡期呈高强化的胆管癌比例分别为89.3%和85.7%。造成这种差异的原因主要是良性狭窄特别是炎性狭窄管壁局部存在炎症细胞、纤维素渗出及胆管细胞的增生，而含有纤维组织较少，因而可以出现早期强化，但静脉期及平衡期快速退出。而胆管癌所致狭窄部分管壁除含有大量成活的肿瘤细胞外，中央部存在的较丰富的纤维组织是肿瘤形成延迟性强化主要因素[15]。少部分慢性炎症或反复发作的炎症会导致狭窄段纤维组织成分增加而出现类似肿瘤的强化方式，也是炎性狭窄误诊为恶性的主要原因之一。

肝门部胆管及胆总管的良性狭窄主要与浸润性胆管癌鉴别，结合文献及作者的资料分析，二者的主要鉴别点包括以下几点: ① 狭窄段长度: 恶性狭窄的长度明显大于良性狭窄，文献报道良性狭窄平均长度为9.5～14.9 mm, 恶性狭窄为15.8～27 mm, 一般以12 mm作为鉴别良恶性的阈值，其敏感性95.2%, 特异性为69.1%; ② 狭窄段是否规则，恶性狭窄多不对称，管壁不规则; 而良性狭窄段常表现为对称规则性狭窄; ③ 狭窄段管壁厚度: 恶性狭窄常表现为管壁不规则增厚，管壁厚度一般超过3 mm, 文献报道平均厚度为3.2～5 mm, 良性狭窄为2.1～2.5 mm; ④ 狭窄段管壁信号特征: 恶性病变在T2WI呈高信号，在DWI可见弥散受限，而良性病变在DWI信号无增高; ⑤ 病变强化特征: 动态增强扫描恶性病变在静脉期及延迟期持续强化，与同期肝实质相比多呈高强化，而良性病变在各期增强多呈等低强化为主。

壶腹及壶腹周围病变在导致胆道系统梗阻时还会导致胰腺导管梗阻扩张，形成双管征; 在引起双管征的恶性病变中以胰头癌为主，而良性病变中以胆道结石为主，临床上有无黄疸是鉴别壶腹部良恶性梗阻的一个重要指标，对恶性病变的诊断敏感性为100%, 特异性为73.8%, 阳性预测值为48.8%, 而阴性预测值为100%[16]。十二指肠乳头的良恶性狭窄的影像鉴别尤其困难，文献[17]报道乳头大于12.3 mm是鉴别良恶性狭窄的唯一可靠变量，而在MRI及MRCP上乳头的狭窄表现为胆管和/或胰腺管扩张而无明显软组织肿块形成。本组中1例乳头的恶性狭窄误诊为良性炎性狭窄。ERCP、内镜超声及MRCP随访复查是鉴别十二指肠乳头良恶性狭窄的重要手段[18]。

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R 445.2

A

1672-2353(2017)23-129-03

10.7619/jcmp.201723048

2017-07-01

江苏省自然科学基金(BK20160450)

征锦