不同入路手术切除脑室内脑膜瘤的临床分析

武兆久 尚士超 刘 威

·经验交流·

不同入路手术切除脑室内脑膜瘤的临床分析

武兆久 尚士超 刘 威

脑室内脑膜瘤;颞中回入路；顶枕入路；纵裂入路

脑膜瘤占全部颅内肿瘤的13.4%，仅次于胶质瘤，居第2位。脑膜瘤多好发于矢状窦旁、鞍区、颅底等位置，原发性脑室脑膜瘤少见，其发生率占颅内脑膜瘤的0.5%～3%。脑室内脑膜瘤(intraventricular meningioma，IVM)多发生于侧脑室三角区(80%)，发生于第三脑室和第四脑室的脑膜瘤则少见(20%)[1-3]。根据IVM所处脑室的位置不同，患者的临床症状有所不同，侧脑室肿瘤患者会出现由于肿瘤占位继发的脑室受压症状，而第三或第四脑室内肿瘤者则表现为脑积水。IVM治疗包括显微手术切除、放射治疗[4-5]。由于更深的肿瘤位置以及邻近于脑室重要结构，IVM 外科治疗仍存在很大难度。本文回顾性分析了我院近十年用不同手术入路对脑室内脑膜瘤进行切除的临床效果及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年6月至2016年12月，我院收治脑室内脑膜瘤患者90例，患者表现为头痛74例(82.2%)，神经功能缺损75例(83.3%)，视力障碍 10例 (11.11%),恶心/呕吐5例 (5.5%)；其中男性43例，女性47例；年龄26～87岁，中位年龄47.29岁；肿瘤部位：侧脑室内脑膜瘤72例，第三和第四脑室脑膜瘤18例。根据术前影像学诊断(CT/MRI)脑膜瘤位置的不同，将其分为颞中回入路组(n=38)、顶枕入路组(n=25)和纵裂入路组(n=27)。各项指标如性别、年龄、临床症状等一般情况经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

脑室内脑膜瘤常用的手术入路有：①颞中回入路，适合颞角生长的肿瘤，其可较早显露和处理脉络脉前动脉以减少术中出血。②顶枕部入路，适合较大的三角区肿瘤，切口位于中央后沟和顶枕沟间，但易于发生同向偏盲。③后纵裂顶枕部楔前叶入路：提供了1个到达侧脑室的通道，并避免损伤视辐射和大脑功能皮层，适合体积较小的肿瘤。缺点手术视野狭窄、操作空间狭小以及到达脉络丛比较困难。

1.3 观察指标

对3组入路肿瘤切除程度、术后并发症、视力恢复情况进行对比分析，观察术后并发症病死率及随访情况。①肿瘤切除效果根据Simpson手术分级标准，分为Ⅰ级切除(肿瘤全切除，GTR)，Ⅱ级切除(肿瘤次全切除，STR)，Ⅲ级切除(肿瘤部分切除，PR)3个等级。有效切除=GTR+STR。②并发症: 主要并发症包括脑积水、头痛、癫痫等。③生活质量改善情况: 采用远期生活质量评估(karnofsky performance scale,KPS)进行评价。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 不同手术入路切除肿瘤效果比较

颞中回入路组肿瘤切除总有效率为89.5%,顶枕入路组肿瘤切除总有效率为88.0%，纵裂入路组肿瘤切除总有效率为85.2%，3种手术入路切除肿瘤效果无统计学差异(χ2=0.272,P=0.873)，见表1。

表1 不同手术入路切除肿瘤效果比较(例，%)

2.2 不同手术入路患者术后并发症发生率

颞中回入路组、顶枕入路组及纵裂入路组并发症发生率分别为26.3%、20.0%及7.4%，纵裂入路组显著低于颞中回入路组，差异有统计学意义(χ2=13.101，P<0.05)。见表2。

表2 不同手术入路患者术后并发症比较(例，%)

注：①为与纵裂入路组比较，P<0.05。

2.3 不同手术入路对患者术后生活质量改善情况比较

于收治入院和术后第 7 天对3组患者生活质量改善情况进行KPS 评分，结果显示，术前3组患者KPS评分无统计学差异(P>0.05)，术后3组患者KPS评分均提高；纵裂入路组患者KPS评分显著高于颞中回入路和顶枕入路组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同手术入路治疗前后KPS评分比较

注：①为与本组术前比较，P<0.05；②为与术后纵裂入路组比较，P<0.05。

3 讨论

相对于颅内脑膜瘤，脑室内脑膜瘤(IVM)比较少见，它源于蛛网膜颗粒细胞，大多为良性，生长缓慢，因此，手术完整切除是最好的选择。但是，由于脑室位置较深，周围毗邻重要结构和神经纤维束，手术时要经皮质造瘘，穿过白质纤维束才能到达肿瘤，因此，选择合适的手术入路就显得尤为重要。

根据肿瘤在脑室的确切位置，肿瘤的大小、血管供应来源，不同的手术方法进入脑室系统应行个体化选择。本研究考察的3种入路均为脑室脑膜瘤中较为常见的入路。本研究结果表明，3种手术入路切除肿瘤效果无显著差异，与文献报道类似，证明我科已能熟练掌握脑膜瘤不同入路切除的显微操作。在并发症和生活质量改善方面， 纵裂入路组明显优于颞中回入路组，虽然颞中回入路到达脉络丛的距离较短，可较早显露和处理脉络脉，然而损伤视辐射和大脑优势半球语言感觉中枢的风险却较高[6]。而纵裂入路可避免损伤视辐射和大脑功能皮层。本研究中采用纵裂入路手术的患者，没有明显的并发症(1例脑积水，1例癫痫)。

综上所述，脑室内脑膜瘤的手术入路应遵循个体化原则，大脑的功能(特别是视觉功能)可以影响到手术治疗方案的确定，术前应积极给予明确检查。对于术前和术后脑积水患者可放置永久性脑室腹腔分流管来治疗。

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251200 山东省德州禹城市中医院(武兆久，尚士超);250001 山东省立医院(刘 威)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.050

R737.33

B

1001-5930(2017)11-1907-02

2017-04-20

2017-09-25)

(编辑：甘艳)