右美托咪定在Stanford B型主动脉夹层患者围术期护理中的应用

苏新娟 胡杰 李昂

(郑州大学附属洛阳中心医院手术部，河南 洛阳 471000)

·临床护理研究·

右美托咪定在Stanford B型主动脉夹层患者围术期护理中的应用

苏新娟 胡杰 李昂

(郑州大学附属洛阳中心医院手术部，河南 洛阳 471000)

目的观察右美托咪定在Stanford B型主动脉夹层患者围术期护理应用中的安全性和可行性。方法选择2013年5月-2014年10月在我院进行治疗的Stanford B型主动脉夹层患者40例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各20例。对照组采用常规降压、吗啡止痛。观察组泵注右美托咪定0.5 μg/kg 15 min，之后按0.3 μg/(kg·h)持续泵注。观察比较两组患者在给药即刻(T1)、0.5 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4)镇静镇痛评分、血流动力学变化等。结果观察组患者在T2、T3、T4点Ramsay评分和VAS评分比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的心率在T2、T3、T4点差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者血压在T2、T3点比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论右美托咪定在Stanford B型主动脉夹层患者围术期护理中持续泵注能够减轻胸痛，提供较好的舒适度，减轻护理的工作量。

右美托咪定； Stanford B型主动脉夹层； 胸痛； 镇静镇痛； 护理

主动脉夹层(Aortic dissection，AD)是临床最常见主动脉急症，自然预后差，常导致灾难性后果，病死率高[1]。Stanford B型主动脉夹层急性期治疗以控制血压为主，以降低血流对主动脉产生的压力，防止假腔持续扩张将真腔压闭，甚至发生破裂[2]；同时做好抗炎、镇静镇痛。因此，在选择保守治疗或覆膜支架手术前的围术期治疗就显得更为重要，在监护室的护理尤为关键。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)作为一种高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，应用于AD患者时，能够提供良好的镇静镇痛，同时还能够稳定血压，相比吗啡无呼吸抑制作用，极大减少监护室的护理工作量，具有较好的应用价值。为进一步探讨右美托咪定在主动脉夹层患者围术期护理应用中的安全性和可行性，本研究选择了在我院进行覆膜支架治疗的Stanford B型患者40例进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年5月-2014年10月在我院接受覆膜支架治疗的Stanford B型夹层患者40例；按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各20例。对照组与观察组患者都经CT和超声明确诊断为Stanford B型主动脉夹层，未累及三支病变及腹主动脉、双肾动脉。对照组和观察组患者年龄(50.1±5.0)岁vs(48.1±3.9)岁，体质量(88.1±10.2)kg vs(92.1±9.0)kg；对照组男性14例，女性6例，观察组男性10例，女性10例。两组患者在年龄、性别、体质量、基础疾病等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患者均在重症监护室(ICU)接受降压、镇痛镇静治疗，行左侧桡动脉穿刺有创测压，等量泵入硝普钠降压。对照组患者皮下注射吗啡10 mg，间隔6 h视患者疼痛情况可再追加。观察组给药后15 min内泵注右美托咪定负荷量0.5 μg/kg，之后按0.3 μg/(kg·h)持续泵注，待疼痛缓解停止泵入。

1.3观察指标 比较两组患者在给药即刻(T1)、给药后0.5 h(T2)、6 h(T3)、24 h(T4)镇静镇痛评分、血流动力学变化。(1)镇静评分(Ramsay评分)。1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁；2级清醒：患者合作、定向力良好或安静；3级清醒：患者仅对命令有反应；4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。(2)疼痛评分(VAS评分)：数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0分，无疼痛；3分以下，有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给与临床处置；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。(3)血压和心率。

2 结果

2.1两组患者血压和心率的比较 观察组患者的心率在T2、T3、T4点同对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者血压在T2、T3点比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间点血压及心率变化比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2两组患者不同时间点的镇痛和镇静评分的比较 观察组患者在T2、T3、T4点Ramsay评分比对照组高，VAS评分比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点的镇痛和镇静评分的比较 分

3 讨论

主动脉夹层动脉瘤是一种少见的但危险性极高的疾病，其发病因素很多，包括高血压、重体力劳动、结缔组织疾病、先天性主动脉中层变性、先天性心脏病、某些药物、严重外伤及妊娠等等；大多数患者在急性期死亡。若未行治疗，48 h病死率可达75%，1周病死率近90%。AD产生的基础可能是高血压作用于血管壁，在血管内流动的血液对血管壁产生巨大的纵向和横向切应力；这些机械的切应力随心动周期而呈节律性地作用于血管壁，其中心脏射血期的左心室收缩速率与此切应力的大小密切相关，即AD分离的形成和扩展与左心室收缩速率有关；所以护理人员应该同时注意血压和心率的控制[3]。血压与休克呈不平行的关系为本病的特殊性[4]；血压升高以后，血液对血管壁的压力增大，心率过快增加了其对主动脉壁的冲击次数，从而增加AD破裂的风险[5-6]。同时AD患者的心理因素也对疾病本身造成了极大的危害[7-8]。如何降低AD的死亡率和并发症成为了医护人员工作的重点，尤其是患者循环的稳定性尤为重要。

右美托咪定是种新型、高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，具有较强的镇静、抗焦虑、镇痛和降低心率作用，且无呼吸抑制作用，通过降低交感神经活性稳定血流动力学。其选择性a2肾上腺素受体激动作用是可乐定的8倍[9-10]。右美托咪定作用于主动脉夹层的患者，不仅能够发挥其强大的抗交感神经活性的作用，使夹层患者血流动力学稳定，防止血流动力学波动导致的主动脉夹层破裂，同时还能够发挥强大的抗焦虑，镇静以及镇痛作用。另外，右美托咪定很少导致呼吸抑制发生，相比经典的阿片类镇痛药物更加安全。急性的剧烈疼痛能够兴奋交感神经，增加全身血管的阻力，使心率增快和血压升高，患者机体难以承受血压的大幅波动，从而增加夹层撕裂的危险，不利于病情的控制甚至会加速夹层的破裂[11]。有研究[12]表明，右美托咪定能够有效降低心输出量及心脏前后负荷、减慢心率、降低心肌耗氧量、增加心内膜血液供应，使心肌氧供需更加平衡，具有一定的心肌保护作用。

本研究中应用右美托咪定持续泵入和经典的吗啡镇痛相比较，在分别给予右美托咪定和吗啡后，在T2、T3、T4时间点，观察组患者的Ramsay评分比对照组高，VAS评分比对照组低；观察组T2-T4的Ramsay评分为2～3分，清醒且能听指令，VAS基本在3分以内，基本生活都不受限。这说明右美托咪定既大大减轻了患者的急性胸痛，同时又使患者得到了充分的镇静，起到了抗焦虑的作用；而且又不至于大量使用而产生严重的并发症(如呼吸抑制，嗜睡等)，达到了很好的临床用药目的。其机制可能是右美托咪定通过抑制交感神经的兴奋，降低了血管的兴奋性，通过压力和频率的降低来减弱对夹层血管壁的冲击，从而对夹层的患者起到了保护作用。AD患者处于过度的应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素轴系统、蓝斑-交感-肾上腺髓质轴系统的过度兴奋和胰岛素抵抗的发生使皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素、血糖合成和分泌增加。这些变化均对其产生极为不利的影响[13]，使得患者内分泌、内环境紊乱，进而影响心血管系统。而右美托咪定能够抑制交感神经的兴奋，降低AD患者各种不良应激反应，对患者自身也是个保护作用。同时，AD患者由于其主动脉壁的撕裂导致疼痛、恐慌、有濒死感，患者的烦躁情绪会更进一步加重夹层的撕裂，形成恶性循环[14]。积极有效的护理干预能够减少患者的不良情绪[15]。由于右美托咪定的强大镇静和镇痛作用，大大改善了患者恐惧和紧张的心理状态，从而也有利于稳定血压和心率，控制患者的循环状态，减少血管的撕裂，为手术争取时间，降低了死亡率和并发症。

本研究中观察组患者的血压和心率在T2-T4都比对照组低，可能与右美托咪定的抑制交感神经，减少中枢及外周神经末梢去甲肾上腺素的释放，降低血液儿茶酚胺浓度有关。这也说明在主动脉夹层患者重症监护室的围术期治疗中，可以应用右美托咪定协同降压药来控制患者的血压的，通过抑制患者的交感神经发挥降压作用，从而减少降压药的使用剂量和使用时间，减少患者体内硝化物蓄积，从而能够促进临床医师判断患者意识和病情的发展情况，更有利于临床治疗。

综上所述，右美托咪定在Stanford B型主动脉夹层患者围术期护理中的应用，能够通过抑制交感神经兴奋、降压、抗焦虑、镇痛等作用，使患者循环更稳定，减少患者的应激反应，减少对主动脉夹层的冲击和破坏，为手术治疗争取时间，值得临床推广应用。同时由于本研究样本量及观察指标的限制，在今后的研究中应加大样本量和增加围术期的观察指标，从而更进一步地论证右美托咪定在主动脉夹层患者围术期护理中应用的安全性和有效性。

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Dexmedetomidine; Stanford B-aortic dissection; Chest pain; Sedation and analgesia; Nursing

R473.54,R543.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.014

河南省洛阳市科技公关项目(编号：1503006A-2)

苏新娟(1978-)，女，河南洛阳，本科，主管护师，从事临床护理工作

胡杰，E-mail：13721624858@163.com

2017-07-01)