康复护理延伸训练对步行痉挛型脑瘫患儿三维步态时空和表面肌电的影响

李卉梅 王和强 赖新波 吕勤 简媛 李锦嫦 刘美嫦 黄战武

(1.广东省工伤康复医院，广东 广州 510440；2.广东省东莞市康复医院，广东 东莞 523119)

·论著·

康复护理延伸训练对步行痉挛型脑瘫患儿三维步态时空和表面肌电的影响

李卉梅1，2王和强1赖新波1吕勤1简媛1李锦嫦1刘美嫦1黄战武1

(1.广东省工伤康复医院，广东 广州 510440；2.广东省东莞市康复医院，广东 东莞 523119)

目的观察康复护理延伸训练对步行痉挛型脑瘫患儿三维步态时空和表面肌电等指标的影响。方法将63例步行痉挛型脑瘫患儿随机分为对照组31例和观察组32例；对照组予以常规康复训练治疗，观察组予以康复护理延伸训练加常规康复训练治疗。两组分别治疗2个疗程，检测治疗前、后三维步态时空参数和左下肢腓肠肌和胫骨前肌的iEMG、AEMG、CR等指标。结果两组患儿治疗后的三维步态参数，胫骨前肌和腓肠肌屈伸最大等长收缩状态下的iEMG、MF、CR，腓肠肌被动活动状态下的iEMG，与治疗前相比，均有不同程度的改善，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；治疗后观察组与对照组比较，上述指标差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论在常规康复训练的基础上，康复护理延伸训练能更好地改善步行痉挛型脑瘫患儿三维步态时空和表面肌电等各参数，值得临床推广。

康复护理延伸训练； 步行痉挛型脑瘫； 三维步态时空参数； 表面肌电； 脑瘫； 护理

脑性瘫痪是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常[1]。其中70%为痉挛型脑瘫患儿，这给患儿家庭和社会带来了沉重的负担。如何更好地改善患儿症状，提高生活质量，减轻家庭和社会负担，是广大医护工作者关注的重点。其中护理干预是脑瘫患儿康复不可缺少的关键环节之一。但目前临床上相关护理干预的流程和内容较简单，检测指标较主观；缺乏系统、规范、具体的康复护理干预流程，缺乏量化、客观的检测指标以观察康复护理疗效；因此不具有可操作性和可行性。本研究通过观察综合康复护理干预对步行痉挛型脑瘫患儿三维步态时空和表面肌电的影响，为痉挛型脑瘫患儿的护理干预提供一套系统、规范、具体的综合康复护理干预方案，为评价脑瘫患儿康复护理疗效提供一套量化、客观的检测指标，取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经过医院医学伦理委员会审查通过，在患儿监护人的自愿参与、签署知情同意书的情况下，将2013年5月-2015年6月在广东省工伤康复医院和东莞市康复医院住院治疗、符合要求的63例步行痉挛型脑瘫患儿，按照就诊时间先后顺序，用简单随机化分组的方法随机分为：常规康复训练治疗组(简称对照组，n=31)和病房康复护理延伸训练加常规康复训练治疗组(简称观察组，n=32)。

诊断标准：脑瘫诊断及纳入标准参考2006年中国康复医学会、第二届儿童康复学术会议、中国残疾人康复协会第九届小儿脑瘫康复学术会议暨国际交流会议制定的诊断标准制定。即(1)在婴儿期出现的，由于脑部非进行性脑损伤引起的运动障碍，有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常。(2)双下肢瘫患者。(3)不借助辅具可单独行走10 m以上。(4)年龄2～8岁。(5)18个月内无外科手术、6个月内未注射肉毒素[2]。排除标准：单下肢瘫患者；一过性运动发育障碍及进行性疾病所致中枢运动障碍；调查不合作者，非自愿者；无法判断疗效或资料不全者。

两组患儿性别、瘫痪类型及人数、年龄分布段情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿性别、瘫痪类型、年龄分布段比较 例

康复延续训练及其健康宣教的效果与陪护的学历、职业、基础知识掌握情况等有一定的相关性。本研究对每位患儿的全职陪护进行脑瘫和综合康复护理等基本知识的讲授，并对其基础知识掌握情况进行考试，两组陪护的学历和基础知识掌握情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表2。

表2 两组患儿陪护学历、基础知识掌握情况比较 例

1.2方法 为最大限度地减少由于操作人员技术带来的误差，在整个治疗过程中，每位患者的每个治疗项目都由固定的医护人员(康复治疗师、针灸医生或责任护士)一对一负责操作训练和治疗，负责同一治疗项目的医护人员(4个康复治疗师、4个针灸医生或4个责任护士)的工作年限、职称和学历均一致，操作前统一培训，规范治疗要领和动作。

1.2.1对照组 采用Bobath技术治疗、中频脉冲电治疗和温针灸等相关治疗。Bobath技术治疗手法主要有以下方面。(1)竖头训练：有抱球法、Bobath球训练法、三角垫法等。(2)翻身训练：有全身伸展模式、手口足协调、躯干回旋、单臂支撑等。(3)坐位训练：有体位转换、坐位平衡等。(4)爬行训练：有手支撑、四爬位骨盆分离训练、立直和平衡反应促通等。(5)站立训练：有扶站、骨盆控制、姿势转换等。(6)行走训练：有交叉步态抑制、步幅训练、静态与动态平衡训练等。Bobath技术治疗每天1次，每次30 min。中频脉冲电治疗：其电极片放置双下肢内外侧踝关节上方，按照中频治疗仪设定的处方制定治疗参数；每天1次，每次15 min。温针灸治疗:参照《针灸治疗学》选穴，常规进针得气后，将约3 cm长艾炷套在针柄上点燃施行温针灸；每天1次,每次以2～3壮为宜，时间约20 min。以上治疗每天各1次，每周治疗6 d，休息1 d，4周为1疗程，共2个疗程。

在此基础上，护士对患儿家属进行脑瘫及脑瘫康复方面的健康教育,让家属了解和掌握人的基本发育规律；同时教会患儿家属相关的康复训练技术,提高家属对患儿在病房进行功能锻炼的依从性,从而促进全面康复。另外，常规对患儿及家属做好心理护理、体位护理，以及做好癫痫[3]和惊厥等并发症的预防护理。对患儿还应做好安全护理。结合本病区的具体情况，制定护理安全管理相关制度和措施，突发及意外事件应急预案及处理流程；细致讲解病区环境、医院规章制度，疾病知识及相关安全防范措施。随时拉起床栏，禁止患儿攀爬床栏，桌椅边缘保持光滑，易燃、易爆、锐器物品远离病区。医疗仪器定时检修，设专人保管；加强临床用药安全；防止气管异物和窒息，确保以“患儿为中心”的服务理念贯穿整个护理过程。

1.2.2观察组 在对照组治疗的基础上，加用病房康复护理延伸训练[4]。

1.2.2.1进食训练 患儿面对护士分腿坐在家人的大腿上(屈髋屈膝)，压患儿胸部使其头向前倾；为了使患儿容易咀嚼，食物由小到大，由软到硬，喂时用匙将患儿舌头往下压，防止舌头将食物推出来，避免让患儿的头向后倾。

1.2.2.2穿脱衣训练 指导患儿坐于椅上，右手抓住衣领，纽扣面对自己，先将患儿左手穿进一侧衣袖；右手将衣服提起转向身后并拉向右侧，右手伸手往后穿进另一衣袖，双手整理衣服，系好纽扣。脱衣时指导患儿坐于无靠背的椅上或地上靠墙角坐，或者坐在椅上，前面放一木台，患儿上身向前靠在木台上；抬起双手伸往头后，抓住衣领慢慢将衣服拉高至肩部，然后退出头部；最后将手退出衣袖。若患儿双臂有健患侧，则让患者了解穿脱衣的顺序，穿衣时先穿患侧，再穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧；先给予辅助，后逐渐减少辅助，让其学会自己独立穿脱。

1.2.2.3穿脱裤子训练 指导患儿仰卧在床上，双手抓住裤腰，一脚屈起穿进裤管内，然后伸直脚，同时拉裤管过膝，另一脚屈起穿进另一裤管内，伸直脚后将裤管拉至大腿，做拱桥动作使臀部抬起，双手用力拉裤腰过臀部至腰。脱裤时指导患儿仰卧在床上，一手抓着一边裤腰，将身体重心倾向另一边，手将裤腰推到臀部，换一手抓裤腰，将重心倾向另一边，手推下裤腰；轮流重复上述步骤，直至裤腰退至大腿，然后侧卧将身体及双脚尽量屈起，使裤子慢慢脱下。

1.2.2.4如厕训练 指导以手势或语言表达要大小便的需要；自我控制大小便，保持一定时间的训练，并坐在便器上排泄，穿、脱裤子，整理衣服训练，个人用厕卫生训练，包括使用手纸、便后洗手等。

1.2.2.5言语训练 辅导者正确发几次单音，让患儿听清发音和看清动作，再让患儿坐在镜前训练，然后让患儿模仿治疗者所说的单音，如“爸”“妈”等；感官刺激：除了“听”之外，还可从发音者的表情、手势等得到感官的刺激；改进发音：脑瘫患儿的哭、叫行为，不但有益于发展控制咽部的能力，同时可使声带活动，从而学会发音。脑瘫患儿的“笑”亦是训练声带的方法，通过笑可以产生喉部活动。此外，以游戏或歌唱的方式练习发音，能消除练习的紧张和枯燥。

1.3观察指标

1.3.1三维步态的时空参数 治疗前、后分别检测患者三维步态的时空参数[support phase(支撑相)、swing phase(摆动相)、double support phase(双支撑相)、step length(步长)、stride length(步幅)]。患儿采用自我舒适步态在指定区域独立向前行进5～6步作为1次测试，测试前先练习2次，再采集有效测试4次。每1次测试取1个完整的步态周期，即4个完整的步态周期的平均值作为每个患儿的数据进行分析。所有患儿均为双下肢瘫的患儿，为了便于研究，均以左下肢的数据进行统计分析。

1.3.2左下肢腓肠肌和胫骨前肌各自的表面肌电参数(iEMG、MF) 治疗前、后分别检测两组患儿左踝关节分别在被动活动状态、屈伸最大等长收缩(Maximal isometric voluntary contraction,MIVC)状态下左下肢腓肠肌和胫骨前肌各自的表面肌电参数(iEMG、MF)，并计算CR；CR(%)=拮抗肌iEMG/(主动肌iEMG+拮抗肌iEMG)×100%。

2 结果

两组患儿治疗前后时空参数和两组间的腓肠肌被动状态下的MF及胫骨前肌被动状态下的iEMG、MF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3～表5。

表3 两组患儿治疗前后时空参数的比较

注：与治疗前比较，△P<0.05;#P<0.01;*P>0.05。

表4 两组患儿治疗前后腓肠肌表面肌电参数的比较

注：与治疗前相比，△P<0.05;*P>0.05。

表5 两组患儿治疗前后胫骨前肌表面肌电的比较

注：与治疗前相比，△P<0.05;*P>0.05。

3 讨论

三维步态分析系统作为检测、评价治疗脑瘫患儿的客观量化指标而受到广泛关注[5-6]。三维步态时空参数通过提供定量、客观的数据来确定异常步态的轨迹和规律,为脑瘫患儿的康复诊疗提供循证医学支持，并提高临床疗效[7]。脑瘫患儿异常步态中，支撑相是步行能力不佳时调整身体平衡的重要时相，支撑相时间与摆动相时间在一定范围内成反比，脑瘫患儿步行能力越差，其支撑相、双足支撑相时间延长越明显，摆动相时间就相对缩短，步行障碍越突出；表面肌电参数中，痉挛肌iEMG在主动运动状态下与肌力存在高度相关关系，在被动活动状态下与肌肉张力正相关，MF反映在不同状态下肌肉组织参与收缩的快肌纤维和慢肌纤维的组成比例，它与脑瘫患儿运动障碍的程度成正相关，CR反映脑瘫患儿活动时关节周围的主动肌和拮抗剂的协同收缩率，它随着病情程度加重逐渐增高[8]。

Bobath技术在现代康复治疗中占有重要的地位，它是根据神经发育顺序、利用抑制促通和叩击手法进行体位控制抑制异常动作，并依靠手法任务导向运动及易化技术引导患者主动并正确完成运动的技术,其理念在于对因中枢神经系统损伤而引起的功能、运动及体位控制障碍的个体化评价及治疗，在小儿脑瘫的康复治疗中被广泛使用[9]，中频脉冲电治疗、温针炙等治疗方法对脑瘫患儿均有一定的治疗作用[10]。本课题研究表明，经过2个疗程的治疗，对照组患儿治疗后的时空参数(摆动相、双支撑相、步长、步幅)、腓肠肌被动活动状态下的iEMG和MIVC状态下的iEMG、MF、CR以及胫骨前肌MIVC状态下的iEMG、MF、CR与本组治疗前相比，均有不同程度的改善，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，这说明Bobath技术、中频脉冲电治疗以及温针灸等联合治疗，可以提高MIVC状态下的肌力，减低被动状态下的肌张力，提高协同收缩率，减少脑瘫患儿双足支撑相时间，提高摆动相时间，提高步长，改善步长/步幅比，从而改善脑瘫患儿的步态障碍。

脑瘫患儿运动、智力、言语、视听感知觉等方面功能障碍,同时伴随癫痫及心理行为异常，这不仅需要通过相应的临床和康复治疗，同时更需要相应的、专业的康复护理延伸训练。康复护理延伸训练是在常规护理的基础上，运用专科康复护理知识对患儿及家属施行全程、全面、全方位、多角度、多层面的康复护理，这对减缓患儿心理障碍，增加患儿言语沟通意愿概率有很大提高，同时，对患儿适应新的环境及周围人群，预防患儿并发症发生均起到了很大的帮助，特别在改善患儿日常生活动作完成的规范性，准确性、依存性、规律性及习惯性等方面起到很重要的作用[11-12]。本课题研究表明：在对照组常规治疗的基础上，观察组患者加用康复护理延伸训练，经过2个疗程的治疗，观察组患儿治疗后的三维步态各参数、腓肠肌被动活动状态下的iEMG、MIVC状态下的iEMG、MF、CR和胫骨前肌MIVC状态下的iEMG、MF、CR与本组治疗前相比，均有不同程度的改善，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；同时与治疗后的对照组比较，治疗后观察组的时空参数、腓肠肌被动活动状态下的iEMG、MIVC状态下的iEMG、MF、CR、胫骨前肌MIVC状态下的iEMG、MF、CR均有改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。这说明，在以健康教育、心理护理、体位护理、并发症预防护理、安全护理等常规治疗的基础上，加用病房康复护理延伸训练，能够更好的降低被动状态下的肌张力，提高协同收缩率，减少脑瘫患儿双足支撑相时间，提高摆动相时间，提高步长，改善步长/步幅比，从而较为有效的改善脑瘫患儿部分运动功能的障碍。其原理可能是在病房康复护理延伸训练联合运用健康教育、心理护理、体位护理、并发症预防护理、安全护理等常规治疗，通过不同途径、多靶点、多方向改善脑瘫患儿部分运动功能，其机理有待于进一步研究。

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Effectofcontinuousrehabilitationnursingtrainingonthreedimensionalgait,spatiotemporalandsEMGforchildrenwithspasticcerebralpalsy

Li Huimei1,2,Wang Heqiang1,Lai Xinbo1,Lyu Qin1，Jian Yuan1,Li Jinchang1, Liu Meichang1,Huang Zhanwu1
(1.GuangdongProvincialWorkInjuryRehabilitationHospital，GuangzhouGuangdong510440;2.RehabilitationHospitalofDongguanGuangdong523900)

ObjectiveTo observe effect of continuous rehabilitation nursing training on three dimensional gait, spatiotemporal and surface electromyography(sEMG) for children with spastic cerebral palsy.Methods63 patients were randomly divided into the contros group and the observation group,The patients in control groap was given convential rehabilitation training,patients in observation groap was given rehabilitation nursing continuing training and conventional rehabition training. after 2 courses of treatment, the patients' foot three-dimensional gait and iEMG、AEMG、CR before and after the treatment of the left leg tibialis anterior muscle and gastrocnemius measured and compared.ResultsThe three-dimensional gait parameters，iEMG of the gastrocnemius in the passive state，the iEMG、MF、CR of the gastrocnemius and tibialis anterior muscle in the active state for the two groups after treatment were better improved than that before treatment，There was significant difference for two groups (P<0.05 orP<0.01). The above indicators of group B were better improved than that of group A, there was significant difference between the two groups(P<0.05).ConclusionBased on the conventional rehabilitation training, the rehabilitation nursing continuing training could improved the indicators of foot three-dimensional gait and the methods of electricity for children with walking spastic type cerebral palsy, which worthy of clinical promotion.

Rehabilitation nursing continuing training; Walking spastic type cerebral palsy; Three-dimensional gait; Surface electromyography; Cerebral palsy; Nursing

R473.74,R742.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.002

广东省中医药局建设中医药强省科研课题(编号：粤中医[20142147])； 广东省东莞市医疗卫生科技计划科研课题(编号：2014105101137)

李卉梅(1974-)，女，湖北，本科，副主任护师，从事护理管理及康复护理工作

2017-06-26)