性别对甲颏距离、张口度预测困难气道效能的影响

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001)

·麻醉医学·

性别对甲颏距离、张口度预测困难气道效能的影响

郑昌健，王 斌，姚卫东，金孝岠

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨不同性别之间甲颏距离(TMD)、张口度在预测困难气道效能中的差异。方法全身麻醉气管插管的患者，术前记录身高、年龄、性别、体质量、体质量指数、张口度、TMD。主要观察指标为是否困难插管，次要观察指标为是否困难喉镜暴露。计算不同性别TMD、张口度曲线下面积(AUC)。分析不同性别间TMD、张口度预测困难气道的价值。结果共纳入1071例患者，其中男性患者498例，女性患者573例，困难喉镜暴露72例，困难插管28例。男性、女性TMD在预测困难喉镜暴露的AUC分别为0.753、0.806，在预测困难插管的AUC分别为0.828、0.841。男性、女性张口度在预测困难喉镜暴露的AUC分别为0.752、0.788，在预测困难插管的AUC分别为0.896、0.855。男性、女性TMD在困难喉镜暴露的标准值为71.5 mm、65.5 mm，在预测困难插管的标准值为70.5 mm、68.5 mm。男性、女性张口度在困难喉镜暴露的标准值为40.5 mm、37.5 mm，在预测困难插管的标准值分别为38.5 mm、33.5 mm。结论应用TMD及张口度预测困难气道时，男女患者的预测困难气道的截点值不同，女性需要更小的TMD及张口度来预测困难气道。

困难气道；性别；甲颏距离；张口度

气道管理是围手术期管理的重要组成部分，30%以上的麻醉相关并发症由气道管理不当所致[1]，一旦不能通气及插管，将导致患者缺氧、二氧化碳潴留，进而出现心跳骤停和缺氧性脑损害[2]，因此术前评估困难气道具有重要意义。目前评估困难气道的指标较多，常见的有改良Mallampati分级、张口度、甲颏距离(tyromental distance，TMD)、颞颌关节活动度等。而张口度、甲颏距离在困难气道预测中最为常用[3-4]。目前研究显示男性患者较女性患者困难气道高发，原因未明[5]。且目前仍缺乏对TMD、张口度在不同性别人群中预测困难气道的研究。本研究旨在通过分析不同性别之间TMD及张口度的差别，以期区分不同性别预测困难气道的效能，进一步确定不同性别TMD、张口度预测困难气道的标准值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性队列观察性试验设计，已通过弋矶山医院伦理委员会批准，入选标准：行气管插管全身麻醉的择期手术患者。纳入标准：①18～90岁的需接受全麻气管插管的择期手术患者；②ASA分级1～3级；③患者无气道解剖异常；④既往无困难气道病史；⑤愿意参加本次研究。排除标准：①患者中途退出研究；②更改了麻醉方法，未接受气管插管。

1.2 测量指标 TMD、张口度、性别、年龄、身高、体质量指数、是否困难喉镜暴露、是否困难插管。

TMD测量方法：患者头部完全伸展位、尺测下颏尖端至甲状软骨切迹上缘的距离。

张口度测量：患者最大张口时上下门齿间距离。

1.3 麻醉方法 常规连续监测心电图、心率、血压、脉搏血氧饱和度和呼吸末二氧化碳分压。诱导前纯氧4 L/min，静脉注射咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，静注肌松药3 min后行喉镜暴露气管插管，插管后连接呼吸机行机械通气，并监测二氧化碳压力波形，结合双肺听诊以确定插管成功与否。

1.4 评估方法 喉镜暴露：具有5年以上临床麻醉经验的麻醉科医师常规喉镜暴露声门。参照Cormack-Lehane分级，1～2级为非困难喉镜暴露，3～4级为困难喉镜暴露。

困难气道：2次以上插管未成功或插管时间大于10 min视为插管困难。若发生困难气道，需紧急呼叫上级医生，并使用纤维支气管镜或视频喉镜等辅助插管，必要时气管切开通气。

2 结果

2.1 患者基本资料 本研究共纳入1071名气管插管患者，其中男性498例，女性573例，困难喉镜暴露72例，占6.72%。困难插管28例，占2.61%，28例困难插管均来自于困难喉镜暴露，困难插管患者均采取纤维支气管镜或者视频喉镜再次插管成功。经比较困难喉镜暴露患者年龄、性别、张口度、TMD与非困难插管患者差异均有统计学意义，困难插管患者年龄、张口度、TMD与非困难插管患者差异均有统计学意义(见表1、2)。不同性别困难喉镜及困难插管患者TMD、张口度对比差异均有统计学意义(见表3)。

表1 患者在是否困难喉镜暴露中基本资料的比较

分组困难喉镜暴露(n=72)非困难喉镜暴露(n=999)t/χ2P年龄/岁59．6±11．249．9±14．96．919<0．01身高/cm165．4±8．1164．3±7．31．0280．307体质量/kg64．2±11．461．7±11．41．7420．085BMI/(kg/m2)29．4±3．422．8±3．51．4410．152性别(男/女)50/22448/55116．337<0．01TMD/mm68．5±7．475．0±8．67．164<0．01张口度/mm35．7±6．141．4±5．87．641<0．01

表2 患者在是否困难插管中基本资料的比较

分组困难插管(n=28)非困难插管(n=1044)t/χ2P年龄/岁59．7±12．150．29±14．93．312<0．01身高/cm164．4±8．6164．4±7．30．0390．969体质量/kg63．5±12．161．9±11．40．7320．465BMI/(kg/m2)23．5±3．922．8±3．50．9280．354性别(男/女)19/9481/56321．106<0．01TMD/mm66．1±5．874．8±8．75．26<0．01张口度/mm32．8±4．041．2±5．87．586<0．01

表3 不同性别患者在困难喉镜暴露、困难插管中基本资料比较

困难喉镜暴露男性(n=50)女性(n=22)tP困难插管男性(n=17)女性(n=11)tP年龄/岁59．8±11．059．1±11．70．0060．81259．0±10．960．7±14．30．860．72身高/cm169．0±6．3157．0±4．71．289<0．01169．1±7．1157．1±5．00．35<0．01体质量/kg66．9±10．157．8±10．10．492<0．0167．0±11．558．1±11．50．0730．06BMI/(kg/m2)23．4±3．123．5±3．91．3290．92123．4±3．523．6±4．70．940．893TMD/mm70．1±7．664．8±5．31．051<0．0171．1±3．963．6±4．81．266<0．01张口度/mm38．0±6．743．7±4．23．641<0．0138．2±5．932．2±3．86．715<0．01

2.2 不同性别预测困难喉镜暴露 对不同性别TMD、张口度进行预测困难喉镜暴露的ROC曲线分析发现，男性及女性预测困难喉镜暴露时的TMD的预测标准分别为71.5 mm、68.5 mm，其AUC分别为0.735、0.806，张口度预测标准分别为40.5 mm、37.5 mm，其AUC分别为0.752、0.788。对曲线下面积进行比较发现，男性TMD、张口度大于女性的TMD、张口度。不同性别TMD、张口度最佳标准值及各指标灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表4。

山上有漆树，平地有栗树。 你有酒食，为什么不常奏琴瑟。 用来助欢乐，用来度长日。 可怜地死了，别人进入你的卧室。[4]108-109

表4 不同性别TMD和张口度对困难喉镜暴露的预测价值分析

项目困难喉镜暴露是否灵敏度(%，95%CI)特异度(%，95%CI)阳性预测值(%，95%CI)阴性预测值(%，95%CI)男性 TMD ≤71．5mm3411868．0(65．2～70．8)73．7(71．1～76．3)22．3(17．9～27．2)95．4(93．6～96．8) >71．5mm16330 张口度 ≤40．5mm4320686．0(83．9～88．1)54．0(51．0～57．0)17．2(14．1～20．7)97．2(95．4～98．4) >40．5mm7242女性 TMD ≤65．5mm159868．2(65．4～71．0)82．2(79．9～84．5)13．2(9．0～18．6)98．5(97．4～99．2) >65．5mm7453 张口度 ≤37．5mm1614272．2(69．5～74．9)74．2(71．6～76．8)10．1(6．9～14．1)98．6(97．4～99．3) >37．5mm6409

ROC曲线表明TMD、张口度预测困难喉镜暴露及困难插管能力，男(A、C)、女(B、D)，曲线上三角形为通过YouDen值计算出的最佳cutoff值。

图1 不同组别患者预测困难气道的ROC曲线

2.3 不同性别预测困难插管 不同性别TMD、张口度进行困难插管的ROC曲线分析发现，男性与女性在预测困难插管时的TMD的预测标准分别为70.5 mm、68.5 mm，其AUC分别为0.828、0.848，张口度预测标准分别为38.5 mm、33.5 mm，其AUC分别为0.896、0.855。不同性别TMD、张口度最佳标准值及各指标灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表5。

表5 不同性别TMD和张口度对困难插管的预测价值分析

项目困难插管是否灵敏度(%，95%CI)特异度(%，95%CI)阳性预测值(%，95%CI)阴性预测值(%，95%CI)男性 TMD ≤70．5mm1513288．2(83．6～98．5)72．6(68．3～76．5)10．2(7．1～14．1)99．4(98．6～99．8) >70．5mm2349 张口度 ≤38．5mm17129100(80．5～100)73．2(79．0～77．1)11．6(8．3～15．7)100(99．5～100) >38．5mm0352女性 TMD ≤68．5mm913581．8(48．2～97．7)76．0(72．2～79．5)6．3(3．7～9．8)99．5(98．8～99．9) >68．5mm2427 张口度 ≤33．5mm74263．6(30．8～89．1)92．5(90．0～94．6)14．2(7．8～23．1)99．2(98．5～99．7) >33．5mm4520

3 讨论

困难气道的预测是困扰麻醉医生的难题之一，困难喉镜暴露是困难气道的重要组成部分，近年来越来越多研究证实性别是困难气道的危险因素之一，且男性更易发生困难气道[5]。本研究纳入1071例全身麻醉病人，困难插管发生率为2.61%，困难喉镜暴露发生率为6.7%，与国外类似研究结果相近[6]。

本研究结果显示，张口度及TMD均可以预测困难气道的发生，且越小越易发生困难气道，困难气道男性多发。但男性患者的TMD及张口度并不小，大于女性；而实际的女性困难气道发生率并不高，两者似乎存在矛盾(见表1～3)。

与女性相比，男性TMD及张口度预测困难喉镜暴露的最佳标准值分别为71.5mm、40.5mm，预测困难插管最佳标准值分别为70.5mm、38.5mm，差异有统计学意义。这提示不同性别预测困难喉镜暴露效能不同，这与Kheterpal等的观点一致，他们的研究表明性别是影响困难气道的危险因素之一，男性多发。那么就有必要对预测困难气道指标的参考值按照性别进行确定，从而有利于困难气道的判定。相关研究显示TMD可以反映下颌骨间隙及舌体移动度[7]，而张口度可以反映颞下颌关节活动度[8]，两者大小均可以预测困难气道的发生，但由于两者预测困难气道的标准区间较大，影响了临床诊断价值[9-10]。Zouri等[9]研究数据表明TMD在预测困难喉镜暴露的概率小于7%，其最佳标准值为4.0～7.0 cm。张口度的标准值为3.0～4.5 cm，而同时Kheterpal等研究表明性别是困难喉镜暴露的危险因素之一，且男性多发，但男性为何多发尚无更进一步研究。造成这种情况可能是因为不同性别间TMD及张口度的预测效能差异较大所致。YouDen指数是确定诊断标准的的常见方法[11]。我们的研究显示，在预测困难气道时，TMD及张口度均可以很好预测困难气道，而男女TMD及张口度在预测困难气道的最佳标准值差异显著。目前尚无相关研究对困难气道预测指标进行性别上的区分，从而造成TMD及张口度在预测困难气道中敏感度及特异度较小。值得注意的是由于总病例数较少且为单中心研究，缺乏足够困难插管病例，尚不确定本研究结论是否可以代表中国全体人群，故尚需要多中心资料证实我们的猜想。从而探寻不同性别间TMD及张口度在预测困难气道中的作用。

综上所述，TMD及张口度是预测困难气道影响因素，男性更容易发生困难气道，不同性别间TMD及张口度预测困难气道的效能不同。未来有必要对困难气道预测指标进行性别间的界定。

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Differenceofthyromentaldistanceandmouthopeninginpreoperativeairwayassessmentbetweengenders

ZHENGChangjian,WANGBin,YAOWeidong,JINXiaoju

Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To investigate the differences of tyromental distance(TMD) and mouth opening in predicting difficult airway between genders.Methods:The indicators, including height,ages,sexes,body weight,body mass index,mouth opening and thyromental distance,were documented pre-operatively in patients receiving endotracheal intubation for general anesthesia.Major and secondary indicators observed were associated with presence of difficult endotracheal intubation and laryngeal view.TMD and mouth opening of area under the curve(AUC) were calculated to assess the values of the two indicators in predicting the difficult airways in different genders.Results:A total of 1 071 patients were included,among whom 498 were male,and 573 female. Difficult laryngeal view and endotracheal inbutaiton occurred respectively in 72 and 28 patients. AUC of TMD and mouth opening was 0.753 and 0.806,0.828 and 0.841;0.752 and 0.788,0.896 and 0.855;respectively for males and females in predicting difficult laryngeal view and endotracheal intubation prediction.The standard value of TMD and mouth opening was 71.5 mm and 65.5 mm,70.5 mm and 68.5 mm; 40.5 mm and 37.5 mm,38.5 mm and 33.5 mm for males and females in predicting difficult laryngeal view and tracheal intubation,respectively.Conclusion:The threshold varies to a certain degree between male and female patients by using TMD and mouth opening to predict difficult airway,and smaller TMD and mouth opening values are adequate for prediction of difficult airways in females.

difficult airway;gender;tyromental distance;mouth opening

1002-0217(2017)06-0582-05

安徽省教育厅自然科学研究重点项目(KJ2015A149)

2017-05-25

郑昌健(1988-)，男，住院医师，(电话)18365390153，(电子信箱)13758437060@163.com；

姚卫东，男，主治医师，博士，(电子信箱)yaowdmd@163.com，通信作者。

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.022