特发性黄斑前膜手术前后相干光断层扫描的对比研究

特发性黄斑前膜手术前后相干光断层扫描的对比研究

宋殊琪姚毅

目的对比分析特发性黄斑前膜(IMEM)手术前后相干光断层扫描(OCT)的差异，探讨OCT对IMEM手术前后黄斑区视网膜厚度的检测意义。方法收集我院确诊为IMEM的病例23例(23只眼)，行玻璃体切除联合黄斑前膜剥离术，观察患者手术前后的视力及 OCT检查情况，进行统计学分析比较手术前后黄斑区视网膜厚度的变化。结果手术前黄斑部视网膜前膜的OCT图像均可见黄斑区神经上皮层表面厚薄不一的膜样高反光带。黄斑前膜并发黄斑水肿14只眼，增生型黄斑前膜6只眼，黄斑前膜引起黄斑假孔2只眼，黄斑前膜引起黄斑板层孔1只眼。绝大多数黄斑区视网膜厚度增加 ，患眼视力不同程度下降。假性黄斑裂孔表示为黄斑前膜与视网膜表面粘连紧密，中心凹边缘陡峭，黄斑区视网膜厚度增加或正常。板层黄斑裂孔表现为黄斑中心凹神经上皮层部分缺失，黄斑区视网膜厚度变薄。IMEM手术后所有患眼黄斑区膜样高反光带均消失。黄斑区中心凹厚度逐渐恢复正常，黄斑区功能逐渐恢复。结论OCT可以清楚的显示手术前后黄斑区组织结构形态的改变，为黄斑前膜的手术指征评估及手术效果评价，提供客观准确的信息。

视网膜；特发性黄斑前膜；相干光断层扫描

特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membranes，IMEM)是一种以细胞增生形成纤维膜为主要病变的疾病，多见于老年人，表现为黄斑部视网膜前膜形成及由前膜进一步收缩牵拉导致的继发性改变，继而严重影响视力[1-3]。近年来，随着相干光断层扫描技术(OCT)的不断发展，其高分辨率、高灵敏度、非接触、无伤害等特点，在IMEM的诊断、手术难度的预测及术后疗效评估方面提供了客观、定量的信息。其显示的视网膜黄斑区组织结构的完整性可能与手术预后密切相关[4]。现对我院23例(23只眼)IMEM患者行玻璃体切除联合黄斑前膜剥离术治疗前后OCT检查的临床资料进行回顾性分析比较，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2012年1月至2014年1月在解放军总医院确诊并治疗的IMEM患者23例(23只眼)，男性7例，女性16例。年龄42～79岁，平均(65±7.6)岁。左眼13例，右眼10例，排除糖尿病、高血压、外伤、内眼疾病及手术史[5]等继发性因素。

二、术前检查

(1)所有IMEM患者常规进行视力、裂隙灯、直接、间接检眼镜检查，眼底照相、荧光素眼底血管造影(FFA)等检查。(2)OCT检查：采用Zeiss cirrus5000型OCT检查仪。具体扫描方法：以黄斑中心凹为中心做十字交叉扫描。扫描的长度为6～9 mm，包括黄斑区及病灶区，并随着病变范围作出适当调整。扫描的深度为2 mm，分辨率为5 μm，经计算及处理成像，并以伪彩形式显示组织的断面结构，利用测量软件对黄斑前膜及黄斑中心凹的厚度进行定量测量。

三、手术方法

采用三通道25G玻璃体切除术，切除玻璃体后，以25G眼内膜镊行黄斑前膜撕除，10只眼采用配置好的吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)染色，利用内界膜镊围绕黄斑区环形撕除内界膜，范围限于上下血管弓边缘，约2～3个视盘直径(PD)大小。其中2只眼术中切除玻璃体，剥除黄斑前膜后，发现黄斑裂孔，行C3F8气体填充。术后1、3、6个月复诊。

结 果

一、IMEM在OCT下的形态特征

23只眼OCT检查均显示黄斑区神经上皮层表面薄厚不一的膜样高反光带，符合黄斑前膜特征，诊断明确[6]。15只眼前膜与视网膜紧密相连(图1)，8只眼部分前膜与视网膜相连，神经上皮表面齿状突起(图2)，其中黄斑前膜并发黄斑水肿14只眼(图3)(术后12只眼视力提高，2只眼视力不提高)；增生型黄斑前膜6只眼(术后4只眼视力提高， 2只眼视力不提高)；黄斑前膜引起黄斑假孔2只眼(术后视力均提高)。黄斑前膜引起黄斑板层孔1只眼(术后视力提高)。

二、手术前后黄斑中心凹厚度OCT检查比较

本组病例23只眼手术前后均行OCT检查，术前OCT测量黄斑中心凹厚度为(435.78±143.63)μm，术后末次随访测量黄斑中心凹厚度为(245.82±89.57)μm，应用配对资料t检验，末次随访时黄斑区视网膜厚度与手术前相比，t=3.87，t0.01，22=2.819，t>t0.01，22，P<0.01，差异有统计学意义。

三、术后黄斑部特征

手术后所有患眼黄斑区膜样高反光带均消失。

图1 前膜与视网膜紧密相连，黄斑中心凹消失

图2 部分前膜与视网膜相连，神经上皮表面齿状突起

图3 黄斑前膜术前OCT检查：黄斑水肿，中心凹消失

图4 黄斑前膜术后OCT检查：前膜消失，黄斑水肿

13只眼末次随访时仍存在黄斑水肿(图4)，9只眼黄斑区中心凹厚度正常，1只眼黄斑区视网膜色素上皮层及神经上皮层萎缩，厚度为117 μm。19只眼术后视力均有不同程度提高，且随着黄斑区水肿的吸收，视力逐渐恢复(表2)。将手术前后患者视力及黄斑区中心凹厚度进行统计学分析，表明患者手术前后的视力变化差异具有统计学意义(P<0.01)；黄斑区视网膜厚度减小，其差异有显著性(P<0.01)。

表2 特发性黄斑前膜手术前后各期视力及黄斑中心凹厚度

讨 论

IMEM是病因不清、呈慢性进行性生长的视网膜内表面的血管性纤维细胞增生膜。与年龄相关，严重危害患者的视功能[7，8]，目前药物治疗无明显效果，广泛认为微创玻璃体切除联合黄斑前膜剥除手术为治疗此病的有效手段[9]。手术指征和时机选择目前尚无统一标准。黄斑前膜对视力的影响可以从早期的无明显症状到严重的视功能障碍，这取决于前膜组织对黄斑牵引的程度、时间、视网膜血管的渗漏情况，黄斑水肿程度以及是否已经出现黄斑囊样变性。

根据OCT下IMEM的形态特征，本组14只眼黄斑前膜并发黄斑囊样水肿，视网膜神经上皮层内出现多个大小不等的囊腔。术中给予黄斑前膜剥除联合曲安奈德玻璃体腔注射，末次随访12只眼视力提高，2只眼视力不提高，视力不提高眼黄斑囊腔较大，术前已存在黄斑区的不可逆损害；本组6只眼增生型黄斑前膜，术中给予黄斑前膜联合视网膜内界膜剥除，术后末次随访4只眼视力提高，2只眼视力不提高，视力不提高的原因考虑为患者病程较长，黄斑区的感光细胞发生凋亡；本组2只眼黄斑前膜引起黄斑假孔，患者病程较短，术前视力较好，剥除前膜，术后视力均提高；本组1只眼黄斑前膜引起黄斑板层孔，术中剥除黄斑前膜及内界膜，行C3F8气体填充。患者裂孔形成时间在1年以内，且裂孔较小，术后视力提高。

随着科学的发展，当今医学成像技术已经在医学诊断中起着举足轻重的作用，OCT作为一种新型的光学诊断技术，可进行组织显微镜结构的非接触式、非侵入性断层成像，在显示前膜横断面特征及其与黄斑视网膜组织结构关系方面具有不可替代的作用。对IMEM的早期诊断、病情发展、手术指征评估及术后效果评价均有重要的临床指导意义。通过测量黄斑中心凹的厚度、黄斑前膜与视网膜的粘连程度，为术前评估术中风险预测提供可靠的信息。此外，它还可以动态观察术后黄斑中心凹的恢复情况，了解黄斑前膜的清除程度，从而评估手术疗效及术后的复发率[10]。

IMEM是血管性纤维细胞增生膜。其细胞成分的收缩性，可引起膜的不断收缩，因而可导致视网膜受到持续牵拉，引起一系列病理改变和患者视功能的改变[11]。本文23只眼术前OCT检查结果显示：由于前膜的收缩使黄斑区切线方向产生牵引，黄斑中心凹曲线改变，甚至引起黄斑中心凹位移。有的神经上皮层增厚，IS/OS缺损；有的神经上皮表面齿状突起；或黄斑中心凹曲线连续性中断，神经上皮层全层或部分缺失。IMEM在OCT下有5种形态：(1)黄斑前膜无黄斑水肿，(2)黄斑前膜并发黄斑水肿，(3)增生型黄斑前膜，(4)黄斑前膜引起黄斑假孔，(5)黄斑前膜引起黄斑板层裂孔。手术剥离黄斑前膜，就是缓解黄斑区切线方向的牵引，恢复黄斑中心凹的解剖形态，从而尽可能使视力得到改善。所以临床医生，根据OCT检查结果，对IMEM术前评估和术后视功能的评价有着很高的参考价值[12]：(1)黄斑前膜与视网膜粘连不紧密，则提示手术时剥膜容易，对视网膜的损伤较小，手术难度低。(2)黄斑前膜与视网膜粘连紧密，则预示剥膜困难，可能会引起视网膜小血管破裂出血或出现医源性视网膜裂孔，手术难度高。(3)黄斑前膜并发黄斑水肿时，术后视功能恢复缓慢，已有文献报道黄斑水肿与视功能呈负相关[13]，视力能否改善取决于黄斑水肿时间的长短及水肿程度。(4)黄斑前膜伴神经上皮层表面齿状突起，术后末次随访即使黄斑中心凹恢复解剖形态，视力提高，但视物变形改善差，约一半患者仍然存在。则提示可能与视网膜黄斑自然曲度、不平整有关。

本研究认为，OCT 技术有着非接触性、非破坏性、高探测灵敏度及高分辨率、对活体组织无辐射等优点，可以清楚的显示IMEM手术前后黄斑区组织结构形态的细微变化，定量、重复测量黄斑中心凹的厚度，动态观察黄斑水肿程度的变化及视网膜黄斑部自然曲度的恢复情况，为黄斑前膜的手术指征评估及手术效果评价，提供客观重要的依据。对患者是否选择手术治疗有积极的临床意义，此外该诊断技术以其无损检测的特点在医学各个领域有着重要的应用价值和广阔的发展前景。

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OCTstudyofidiopathicmacularmembranebeforeandaftersurgery

SongShuqi.

DepartmentofOphthalmology,SecondHospitalofBeijingArmedPolice,Beijing100037;YaoYi.DepartmentofOphthalmology,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China

ObjectiveTo evaluate idiopathic macular membrane(idiopathic macular epiretinal membranes, IMEM) before and after surgery using optical coherence tomography (OCT).Methods23patientswith idiopathic macular membrane (23 eyes) were enrolled and

vitrectomy and IMEM peeling. Visual acuity and macula thickness were analyzed before and after treatment.ResultsBefore surgery, an epiretinal high reflective band with varied thickness was visible on OCT in all patients. Macula edema was found in 14 eyes, proliferative MEM was found in 6 eyes, pseudo macula hole was found in 1 eye, and macula hole was found in 1 eye. Macula thickness increased in most of the eyes, along with decrease in visual acuity. Pseudo macula hole manifested as tight connection of the MEM and retina with steep margin at the fovea, and increased or normal thickness of the macula retina. Macula hole was characterized as absent neural epithelium at the fovea and thinned macula retina. After surgery, the epiretinal high reflective band disappeared in all patients. Foveal thickness and visual acuity restored gradually.ConclusionsOCT can be used to evaluate structural changes in macula retina before and after surgery, and to provide information for the indication and outcome of the surgery.

Retina;Idiopathic macular epiretinal membrane;Optical coherence tomography

[JClinOphthalmol,2017,25:405]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.007

国家自然科学基金(81371032)

100037 北京，武警北京总队第二医院眼科(宋殊琪)； 100853 北京，解放军总医院眼科(姚毅)

姚毅(Email:yaoyi301@sina.cn)

[临床眼科杂志，2017，25：405]

(收稿：2017-04-13)