脊髓小脑性共济失调3型一家系报道

孙丽伟 杨芳 周卫东 刘承浩

脊髓小脑性共济失调3型一家系报道

孙丽伟 杨芳 周卫东 刘承浩

关键词：脊髓小脑共济失调；遗传

1 病例报告

患者(先证者，Ⅳ4)男，58岁，因“渐进性步态不稳、言语含糊6年，卧床3年，抽搐2 h”于2015-03-16入作者医院。患者2009年开始无明显原因出现步态不稳，言语含糊，取物不准，病程呈进行性加重。2012年开始患者行走不能，言语不清症状加重。患者自2012年开始卧床。本次入院前2 h无明显诱因出现发作性肢体抽搐伴短暂意识障碍，持续约15 min后抽搐症状消失，患者呈嗜睡状态，发作约2 h后意识恢复。病程中患者半流食，饮水偶呛咳。患者既往高血压病史6年，血压最高160/100 mmHg；吸烟10余年，5支/d，35岁戒烟。先证者、先证者弟弟(Ⅳ5)及先证者女儿(V1)均曾行基因检测，确诊为脊髓小脑性共济失调(spinocerebellar ataxia，SCA)3型。先证者家系5代共47人，第一代患病情况不详，其余四代共9例疑似、3例确诊SCA3患者(家系图谱见图1)。入院查体：体温36.4℃，血压160/80 mmHg。消瘦，嗜睡，构音障碍，有水平眼震，舌体瘦小。四肢肌力3级，肌张力正常，共济运动相关检查不能配合，双侧Babinski征阳性。头MRI(2015-03-16)矢状位、T1加权像、T2加权像显示小脑、脑干萎缩明显(图2)。脑电图(2015-03-18)可见双侧大脑弥漫性的棘波活动。先证者(Ⅳ4)基因检测(2015-04-30)结果(图3)显示ATXN3基因编码区(CAG)n三核苷酸重复数目异常，为24/71次，该突变为杂合突变。诊断：(1)SCA3；(2)高血压病2级；(3)继发性癫痫。治疗给予丙戊酸钠500 mg 2次/d口服，患者至今未再有癫痫发作。

：正常男性家族成员 ：正常女性家族成员 ：疑似患病男性家族成员 ：疑似患病女性家族成员 ：正常男性家族成员(已死亡 ) ：正常女性家族成员(已死亡) ：确诊患病男性家族成员 ：疑似患病女性家族成员(已死亡) ：疑似患病男性家族成员(已死亡) ：确诊患病女性家族成员 ：确诊患病男性家族成员(已死亡) ：先证者 图 1 SCA3患者5代家系图

图 2 患者头MRI表现：矢状位(A)、T1加权像(B)、T2加权像(C)显示小脑、脑干萎缩明显

图 3 先证者(Ⅳ4)基因检测结果(毛细管电泳方法)：ATXN3基因编码区(CAG)n三核苷酸重复数目异常，为24/71次，该突变为杂合突变。(SCA3诊断参考值：正常重复次数12～40异常重复次数51～86)。根据检测结果，确认该家族基因型为SCA3

患者家系调查：患者家系5代共47人，第一代患病情况不详，其余四代共19例疑似、3例确诊SCA3患者，家系图谱见图1。第2代2例、3代6例疑似患者，均30岁左右发病，55岁左右死亡，Ⅳ10 45岁发病，52岁死亡，临床表现与先证者相似；先证者弟弟(Ⅳ5；已故)51岁发病，55岁死亡；先证者妹妹(Ⅳ6；50岁)及先证者侄子(Ⅴ2；18岁)目前未发病，此二人未进行基因检测。先证者弟弟(Ⅳ5)及先证者女儿(Ⅴ1)经基因检测结果诊断为SCA3型，先证者女儿(Ⅴ1；32岁)目前尚未出现临床表现；Ⅱ、Ⅲ代及Ⅳ10均根据病史诊断。

2 讨论

SCA是以小脑共济失调为主要表现的神经系统遗传病，其主要病理改变为累及小脑、脑干、脊髓及大脑皮质等多部位的神经细胞脱失，轴索变性，从而引起的神经组织萎缩。临床表现除小脑性共济失调外，可伴有眼球运动障碍、视神经萎缩、锥体束征、锥体外系征、肌萎缩、周围神经病、癫痫和痴呆等。SCA诊断主要根据典型的症状体征[1]并结合MRI检查发现脑干、小脑萎缩并排除其他累及脑干、小脑的变性病即可确诊。虽然各亚型均具有特征性症状，但临床上仅根据症状体征确诊亚型分型仍不准确，均需进行基因诊断。

不同地区、种族SCA的不同亚型所占比例不同，SCA3所占比例最高，我国的报道中其比例超过50%。SCA3的致病基因位于14q24.3～32，由于不稳定CAG三核苷酸序列的异常扩增而致病。CAG重复数目在一定程度上与疾病严重程度有关[2]。SCA3临床表现主要为构音障碍、小脑性共济失调，锥体系症状肌痉挛强直，锥体外系症状及周围神经病变等。

本家系中其他患者临床表现同先证者相似，主要表现为步态不稳，言语含糊，取物不准，饮水呛咳，先证者晚期还出现了癫痫发作。该家系临床特点为起病隐匿、进展缓慢、男女均有发病，以步态不稳及构音障碍为主要临床表现，其基因诊断符合SCA3型。分析该家系发病年龄没有明确遗传早见的特点，考虑可能与家族提供起病时间不准确有关。既往文献报道提示共济失调伴癫痫发作多见于SCA8、SCA9、SCA10类型，目前也有文献报道癫痫可为SCA3的首发症状[3]。癫痫作为SCA3非典型临床表现，仅根据临床特点分型容易误诊。

至今对SCA仍无明确有效的治疗方法，主要采用对症支持治疗、康复训练等方法以缓解患者的症状及改善生活质量。

[1]陈余雪，李岚，赵莉，等.体重指数与IIS系统在脊髓小脑共济失调3 型研究中的作用[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2014，21(6)：397-399.

[2]Ashizawa T， Figueroa KP， Perlman SL， et al. Clinical characteristics of patients with spinocerebellar ataxias 1， 2， 3 and 6 in the US; a prospective observational study[J]. Orphanet J Rare Dis，2013，8(1)：177.

[3]李洁亮，孙筱放，周伯荣，等.一个脊髓小脑共济失调 3 型家系临床特征分析[J].中国神经精神疾病杂志，2014， 40(4)：202-208.

R742.8+2

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1006-2963(2017)06-0443-03

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.06.015

100028煤炭总医院神经内科(孙丽伟现工作于房山区第一医院神经内科)

杨芳，Email：yhh828@163.com

2015-06-30)

邹晨双)