昆明市某公立医院2014—2016年医保总额预付制的实证分析

陆烨，田正旺，李路燕，许丹妮，李雅琳

昆明医科大学人文学院，云南昆明 650500

昆明市某公立医院2014—2016年医保总额预付制的实证分析

陆烨，田正旺，李路燕，许丹妮，李雅琳

昆明医科大学人文学院，云南昆明 650500

以昆明市某公立医院近3年的城镇职工医疗保险总额预付的实际情况和数据为研究对象，采取定量分析、文献研究等方法，旨在揭示总额预付制在该院取得的成果：有效控制医疗费用增长、缓解“看病贵”、促进医院提高医疗水平、提高医保基金使用效率；发现存在的不足：“以药养医”仍存在、次均费用偏高，为总额预付制下一步的改革提供建议。

总额预付制；公立医院；实证；医疗保险

总额预付制是指由政府单方面或医疗保险机构和医疗服务供方协商，确定某一医疗服务周期供方的医疗费用预算总额，医疗保险机构在支付供方医疗费用时，不管供方医疗费用的实际发生额，都以该预算作为支付的最高限额，强制性控制医疗费用支付。因此，总额预付可以理解为对医疗机构“最大化的打包付费”或者“总额包干”[1]。

1 医保总额预付制在昆明市某公立医院实际运行情况

昆明市某公立医院是一所大型综合性三甲医院，有60多年历史，占地面积33万余m2，1 450张病床。2014年，该医院开始实行总额预付制。

1.1 医保实际使用费用逐年下降

预付总额是指医保经办机构依据各定点医疗机构的实际运行情况、医疗保险基金的收支情况、医疗收费标准的调整以及定点医疗机构的收入总量等指标确定的医保费用的年度支付总额[2]。见表1。

从上1表可知，3年间该院市职工医保实际发生的医保费用单方面地逐年下降，并没有随市职工医保的预付总额的波动而出现波动；市职工医保每年发生的实际医保费用均低于同年度医保中心划拨给该院的医保预付总额，每年都有结余。由此可见，该院采用总额预付制后在医保控费取得了较好成效。调查得知，外部监控是主要原因：医保中心逐渐加强对各定点医疗机构医保费用的监管，及时制止不合规、不合理医疗费用的发生，并对情况严重的医疗机构进行处罚。

1.2 就诊人次变化不大

就诊人次是反映医院提供服务量以及服务质量的重要指标之一。见表2。

3年间该院患者就诊量人次变化不大，维持在年均13 000人次上下。2015年患者就诊量下降2.41%，经调查是因当年该院可用床位数减少所致。总的来说，患者年就诊量平稳。说明总额预付制的实施没有影响医院诊疗业务量。

1.3 次均费用呈下降趋势

次均费用是指患者在每次就医过程中平均发生的医疗费用[3]。分析次均费用的变化可以反映该院总额预付制对医保患者疾病经济负担产生的影响。

表3显示，3年间该医院的医保患者次均费用呈现下降趋势。实地调研发现，该院领导层对总额预付制较为重视，快速适应医保政策变化并及时使之与医院的发展规划相结合，推行总额预付制的同时也降低了患者的疾病经济负担。

表3 昆明市某公立医院2014—2016年医保患者次均费用变化

1.4 药费逐年降低，药占比上升

药占比，是指药品费用占医疗总费用的比例，通俗讲，就是患者买药品的花费占看病总开销的比例。见表4。

表4 昆明市某公立医院2014—2016年药费及药占比的变化情况

该院2014—2016年药费呈现出上涨的趋势，而医疗总费用则逐年下降，导致药占比逐年增高。其中2016年药占比超三成，高于一般认为比较合理的比例30%的上限。这反映出该院医务人员的用药行为有不合理处，存在“以药养医”的状况。

2 昆明市某公立医院实施医保总额预付制取得的成果以及存在问题分析

2.1 成果

取得的成果有如下4个方面。

2.1.1 有效控制医疗费用、医保费用的增长 自2014年昆明市进行总额预付制的试点之后，该院的医疗费用以及医保实际使用费用均有所下降，说明该院总额预付制在控制医保费用和医疗费用方面的效果显著。这也是总额预付制在医疗费用过快增长及医保基金入不敷出的大背景下得以推进并在全国范围内迅速推行的重要原因。

2.1.2 一定程度上缓解患者“看病贵”的问题 医保总额预付制激励了定点医疗机构不断提高工作效率、加强成本控制，患者可以获得更为质优价廉的医疗服务，降低患者的医疗费用，减轻患者的疾病经济负担，看病贵的现象有所缓解。

2.1.3 促使医院不断提高医疗水平和服务质量、提高竞争力 总额预付制下，医院的利益与医保预付总额以及实际使用的医保费用息息相关，为了降低成本、获得更大利益、避免因超额而产生基金风险，定点医疗机构会通过引进更好的医疗设备，不断提高医技水平，改善医疗服务质量，降低患者的医疗费用等，运用多种方式提高医院的竞争力，吸引医保患者来院就诊，追求利益最大化。

2.1.4 提高了医保基金的使用效率 预付总额在统筹期内是固定的，医院的获利则是变动的。医保费用结余了归医院，超支了由医院自行承担。这种规则下，该院市职工医保的费用年年略有结余，可见该院医保基金的使用和控制得还是不错的，这也说明了总额预付制能够提高医保基金的使用效率。

2.2 问题

存在的问题有如下两个方面。

2.2.1 “以药养医”的现象仍然存在 总额预付制对定点医疗机构的用药行为、药费、药占比有影响，促使医务人员趋向于为患者提供科学合理的治疗方案，减少非合理用药，有效控制药费和药占比。事实上，该院自2014年实施总额预付制以来，药费不断上涨，药占比也在增加，说明“以药养医”的问题目前仍然存在。

2.2.2 次均费用虽有所降低但仍偏高 医保总额预付制实施以后，该院的次均费用逐年降低，但是依然在万元以上。查阅文献得知，云南省卫生厅公示的2014年全省16所三级医院第一、第二季度的人均住院费用顺序第一位15 065.28元，第二位14 930.78元。该院同期数据为13 528.90元，可知此项费用仍然偏高。

3 完善医保总额预付制的对策建议

3.1 可将多种医保费用支付制度相结合

总额预付制可能会导致医院通过强行压缩平均住院日等方式起到降低财务风险的目的。为了避免此类情况，在始终发挥总额预付制在控费方面优势的同时，应发挥其它医保费用支付制度的优势，将多种医保费用支付制度相结合，以满足不同情形的需求。目前正在全国铺开的DRGs-PPS的全新医保付费制度是一个契机，它正是在总额预付制下多种支付方式结合的探索。

3.2 降低药费，控制药占比，减轻患者的疾病经济负担

近年来，国家不断加大力度降低药品价格虚高，破除“以药养医”，通过减少药费来降低患者的医疗费用。降低药费、控制药占比要解决两个问题：①药物滥用；②治疗方案不合规。医院需用提供医技服务取代卖药获利的方式改革，同时，促使医务人员不断提高医技水平，变“卖药”为“卖医技服务”。

3.3 优化医疗费用结构，促进控费方法的精细化

医保费用管理目的是优化医疗费用结构，让患者在同样的医疗费用下获得更科学合理的治疗。实施总额预付制对医院医保基金的管理提出更高要求。通过监控次均费用、平均住院日、药占比等指标，实现医保费用有效管理，但是最关键还在于根据不同人群、病种的特征来设置差异化的衡量标准，以实现医保控费的精细化。因此，精准化的医保费用管理指向更高级别的管理方式。目前，在全国铺开的DRGs-PPS的医保付费方式恰好有针对性地解决了总额预付制“不精细”的这一缺陷，下一步会进行改革，值得关注。

[1]傅鸿翔.医保总额控制实践中的困惑与思考[J].中国社会保障，2012(4):76－78.

[2]杨帆.医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析[D].石河子：石河子大学,2015.

[3]杨玉婷.医保总额预付制对医院服务质量、效率与费用的影响研究[D].上海：第二军医大学,2014.

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.30.160

R197.3

A

1672-5654（2017）10（c）-0160-02

昆明医科大学“十三五”重点培育扶持学科“社会保障”建设的研究成果。

陆烨（1982-），女，上海人，硕士，讲师，研究方向：卫生经济，医疗保险。

李雅琳（1986-），女，云南开远人，硕士，助教，研究方向：社会保障，E-mail:604342379@qq.com。

2017-07-23）