游离股前外侧穿支皮瓣修复四肢蛇伤深层溃疡疗效分析

， ，，，昌雄

(南华大学附属南华医院手外骨科中心，湖南 衡阳 421002)

·临床经验·

游离股前外侧穿支皮瓣修复四肢蛇伤深层溃疡疗效分析

刘鸣江，刘亮*，肖湘君，王郑钢，刘昌雄

(南华大学附属南华医院手外骨科中心，湖南 衡阳 421002)

目的探讨游离股前外侧穿支皮瓣修复四肢蛇伤深层溃疡的临床疗效。方法回顾性分析本院2014年12月～2016年1月收治18例蛇伤致四肢深部溃疡患者的临床资料，其软组织缺损范围8 cm×5 cm～22 cm×10 cm，均采用游离股前外侧穿支皮瓣修复创面，术后随访6～12个月。结果18例患者皮瓣全部存活，无一例皮瓣坏死或部分坏死，随访期间，皮瓣外形及功能良好。结论股前外侧皮瓣薄，切取面积大，皮瓣血运好，抗感染能力强，是修复蛇伤感染创面的有效方法之一。

股前外侧皮瓣； 蛇伤； 深部溃疡

毒蛇咬伤后常导致皮肤及皮下软组织坏死，伴骨、肌腱、神经等深部组织外露，易感染形成深部溃疡，治疗较为棘手。随着显微外科的发展，皮瓣修复蛇伤深部溃疡成为外科治疗的主要手段。本院采用游离股前外侧穿支皮瓣修复蛇伤深部溃疡18例，取得较好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将2014年12月～2016年01月本院18例接受游离股前外侧穿支皮瓣修复蛇伤深部溃疡的患者作为研究对象。男性患者14例，女性患者4例。年龄16～62岁，平均年龄32.5岁。右手4例，左手2例，右前臂3例，右足背5例，左足部4例。软组织缺损范围 8 cm×5 cm～22 cm×10 cm。皮瓣面积为9 cm×6 cm～23 cm×11 cm。18例患者均采取一期扩创，二期行穿支皮瓣修复。纳入标准：深层溃疡；排除标准：浅层溃疡；合并血管病变者；合并严重脏器病变；合并糖尿病，精神异常者。

1.2手术方法

1.2.1 创面准备 可依据创面情况依次清除坏死皮缘，瘢痕，刮除深层坏死组织及脓性分泌物，采用过氧化氢、生理盐水、氯已定、生理盐水依次反复冲洗创面。清创彻底后，予以止血，庆大霉素纱布湿敷，加强换药处理。有条件者可采用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)敷料覆盖创面，缝线固定，生物半透膜封闭，接进出水管，出水管接负压引流，进水管接庆大霉素盐水，常规持续负压引流 7～10 天。待创面肉芽组织生长新鲜，无坏死组织及脓性分泌物，感染基本控制，多次细菌培养示无菌生长则准备行股前外侧穿支皮瓣修复术。

1.2.2 术前准备 患者取仰卧位，取髂前上棘至髌骨外侧缘连线中点为A点，髌骨外侧缘轴线往近端10 cm为B点，以A点为圆心，半径3 cm作圆，以B点为圆心，半径为2 cm作圆，连接两圆切线。采用彩色多普勒超声在两圆内重点探测，确定穿支大小及穿出阔筋膜位点在体表的投影，并在体表定位[1-2]。

1.2.3 穿支皮瓣设计与切取 术中再次清创，双氧水、氯已定、生理盐水反复冲洗创面，解剖受区可供吻合的动静脉备用。依据缺损创面大小形状剪取无菌布样， 并以术前彩超定位的目标穿支为中心设计皮瓣，皮瓣周界较创面周径大1 cm左右。切开皮瓣外侧缘至阔筋膜，用显微器械依次分离皮肤与阔筋膜，找到目标穿支血管，依据需要保留1～2支穿支血管，以穿支血管穿出阔筋膜位点为源头，依次切开阔筋膜，肌肉等软组织，直到找到穿支血管主干，依据需要确定所需血管蒂长度，并检查皮瓣血运，确认皮瓣血运可靠后，断蒂,并结扎血管蒂。皮瓣供区彻底止血后，放置硅胶引流管，依次缝合肌层、阔筋膜层、皮下及皮肤，供区切取面积大，缝合困难者，采用植皮修补供区创面。

1.2.4 创面修复 皮瓣断蒂移植修复受区，确定皮瓣位置摆放，缝线临时固定皮瓣与受区皮肤，采用10～0无损伤缝线在显微镜下将穿支血管主干与受区动静脉做端端吻合或端侧吻合，确定吻合口无渗血，并检测血运情况，皮瓣边缘渗血较多，毛细血管反应较好，依次缝线固定穿支皮瓣与受区皮肤，放置皮片引流，无菌敷料包扎。

1.2.5 术后处理 所有患者均使用敏感抗生素抗感染治疗，并抬高患肢，予以消肿，活血，抗凝及抗血管痉挛等对症处理，嘱患者绝对卧床，并监测血运情况。

1.3随访时间18例患者随访6～12个月。

2 结 果

2.1疗效本组18例患者皮瓣全部存活，无一例坏死或部分坏死，术后无血管危象发生，皮瓣全部一期甲级愈合；术后随访6～12个月，受区皮瓣色泽良好，质地优良，无感染再发，外形稍臃肿，供区感觉稍减退。肢体功能恢复良好，无疤痕挛缩发生。

2.2典型病例患者，女，60岁，因蛇伤后右手背感染并坏死6天入院(图1)。入院诊断：右手背皮肤软组织溃疡并感染。患者入院后予以右手背清创，坏死病灶清除，VSD持续负压引流，创面肉芽组织新鲜，细菌培养提示无菌生长，术前采用彩色多普勒超声定位，术中以目标穿支设计皮瓣，二期术中予以再次扩创，游离股前外侧穿支皮瓣修复创面(图1)，创面一期愈合，感染无再发，皮瓣外形功能良好。

图1 典型病例照片 A：右手背皮肤软组织溃疡并感染；B：右手背扩创术后；C：扩创VSD术后；D：术前彩色多普勒超声定位血管；E：术中股前外侧穿支皮瓣设计；F：股前外侧皮瓣修复创面术后

3 讨 论

3.1蛇伤溃疡机理与特征毒蛇咬伤以南方地区多见，好发于夏秋季节，伤者多见于男性中青年，受伤部位以四肢为主。蛇毒中含有大量血循毒素以及卵磷脂酶A，透明质酸酶及蛋白水解酶等毒性物质，进入人体后严重损伤机体组织，尤其是对微血管的内皮细胞及细胞膜系统影响较大，使管壁通透性明显增加，以致组织发生水肿及坏死性炎症，甚至导致肌纤维断裂，从而发生溃疡及组织坏死，坏死可深至骨膜，使肌腱及骨骼外露[3]。病变早期患处皮肤局部常出现红肿水泡等，2～3天皮肤出现腊黄，局部红肿热痛明显，1周左右出现组织坏死溶解。在此期间若处理不当，极易出现皮肤软组织感染，出现“坏死—感染—坏死”严重的恶性循环，也可因坏死毒物吸收而出现脓毒血症，进而出现肝肾功能衰竭及感染性休克等严重并发症，甚至危及生命可能。本组18例患者，采用抗毒血清及抗感染等对症处理，均有不同程度的皮肤缺损，皮下软组织坏死，脂肪液化，其中伴肌腱外露坏死12例，骨外露者4例，缺损面积为8 cm×5 cm～22 cm×10 cm。

3.2蛇伤溃疡修复皮瓣选取采用何种方式修复创面，依溃疡创面的情况决定，对于浅部溃疡，多采用刃厚皮、中厚皮等植皮处理，效果较好。而通常对于肌腱外露或骨髂外露等深部溃疡，则需要皮瓣修复。背阔肌皮瓣具有吻合口管径粗，抗感染能力强，供区隐蔽等优点，但其术后皮瓣臃肿，常需二期皮瓣修薄，且皮瓣感觉欠佳。带蒂皮瓣具有血流丰富，手术成功率高等特点，但皮瓣臃肿，感觉差，需二次断蒂，且肢体固定时间长不利于功能锻炼。胸脐皮瓣具有血管蒂相对稳定，血管蒂长，血流丰富等特点，但供区不够隐蔽，对于女性患者衣着及怀孕有影响，于老年患者易形成腹壁疝等[4]。随着显微外科的发展，股前外侧皮瓣移植已广泛应用于四肢皮肤软组织缺损的修复，且疗效肯定[5-6]。本组18例患者均采用游离股前外侧穿支皮瓣修复，无一例坏死或部分坏死，术后随访，感觉及外形良好，效果确切。

3.3股前外侧穿支皮瓣修复溃疡优点股前外侧穿支皮瓣修复四肢蛇伤深部溃疡优点如下：①皮瓣血管相对稳定，血管管径粗，血管蒂长，便于术中吻合血管[7]；②皮瓣可切取面积大(最大40 cm×20 cm[8])，能满足临床需求；③皮瓣血流丰富，抗感染能力强；④皮瓣供区外形及功能损伤小，且较为隐蔽，易于被患者接受；⑤皮瓣较薄，修复手足等创面外形良好；⑥保留股外侧肌皮支神经可重建受区皮瓣感觉[9-10]；因此，对于蛇伤深部溃疡选择股前外侧穿支皮瓣是一种理想的手术方法。

3.4股前外侧穿支皮瓣修复溃疡注意事项蛇伤深层溃疡的修复有别于一般四肢皮肤软组织缺损，强调早期彻底扩创，清除坏死皮缘及软组织，并充分引流，蛇伤溃疡易出现感染，因此需全程使用敏感抗生素抗感染处理，并多次取分泌物培养，提示无菌生长，创面肉芽新鲜后，再二期行皮瓣修复。术前采用彩色多普勒超声定位血管，可缩短手术时间，对于血管变异者，可提前更改手术方案，减少供区的损伤。术中操作尽可能轻柔细致，采用显微器械分离软组织，减少血管不必要的牵拉及破裂损伤，并间断使用利多卡因预防血管痉挛，减少缺血再灌注损伤发生。特别强调动静脉血管的精准吻合，保证皮瓣良好供血及静脉回流。

[1] Yu P,Youssef A.Efficacy of the handheld Doppler in pre-operative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap[J]．Plast Reconstr Surg,2006,118 (4):928- 933．

[2] 刘昌雄,黄雄杰,黄新锋,等.多普勒超声在股前外侧穿支皮瓣术前评估中的应用[J].临床医学,2016,44(2):198-200.

[3] 曾仲意.蛇伤致局部组织坏死的机理和防治研究现况[J].蛇志，2001,13[4]:73-75.

[4] 王斌,邵新中,高顺红,等.游离胸脐皮瓣修复四肢软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(3):383-384.

[5] Rozen WM,Ashton MW,Pan WR,et al.Anatomical varia-tions in the harvest of anterolateral thigh lap perforators:acadaveric and clinical study[J].Microsurgery,2009,29(1):16- 23.

[6] Tang CL,Wu YC,Lai CH,et al．Salvage for pectoralismajor myocu- taneous lap failure in head and neck recon-struction by microvascu- lar lap[J]．J Plast Surg HandSurg，2012,46(5):335- 338.

[7] Sananpanich K,Tu YK,Chalidapong PK.Flow-through anterolater-al thigh flap for simultaneous soft tissue and long vascular gap re-construction in extremity injuries:anatomical study and case report[J].Injury,2008,39(4):47-54.

[8] Chen HC,Tang YB.Anterolateral thigh flap:an ideal soft tissueflap[J].Clin Plast Surg,2003,30(3):383-401.

[9] 唐举玉,李康华,刘俊,等.股前外侧游离皮瓣修复足跟大面积软组织缺损 [J].中华整形外科杂志,2006,22(60):436-438.

[10] Yildirim S,Gideroglu K,Akoz T.Anterolateral thigh flap:ideal free flap choice for lower extremity soft tissue reconstruction [J].J Reconstr Microsurg,2003,19(4):225-233.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.01.025

2016-08-15；

2016-12-21

*通讯作者，E-mail:1098938198@qq.com.

R628

A

蒋湘莲)