双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的策略分析

李品青，欧希龙

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院 消化内科，江苏 南京 210009)

双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的策略分析

李品青1，欧希龙2

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院 消化内科，江苏 南京 210009)

胆囊结石合并胆总管结石的传统治疗手段为开腹胆囊切除+胆总管探查+T管引流，尽管该方法疗效确切，但创伤较大。随着腔镜技术经验的累积、微创理念的深入，胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法出现巨大变革，现阶段常用的微创治疗方法有两种：腹腔镜胆囊切除术联合内镜逆行胰胆管造影/内镜下括约肌切开取石术及腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术，根据内镜治疗的时相、取石途径、胆管缝合方式等不同，具体操作方法也不同。本文作者对各种方法的优点、缺点、适应证和并发症作一综述，为临床上选择治疗方法提供一定的依据。

胆囊结石； 胆总管结石； 双镜联合； 文献综述

胆石症是我国的一种常见病，成人发病率为10%～15%[1]，其中胆囊结石比例约占79.9%[2]。由于人们生活水平的提高、饮食习惯的改变、社会人口老龄化等内外因素的综合影响，胆石症的发病率持续上升[3]。Sandzen等[4]曾报道，9.2%～33%的胆囊结石患者合并胆总管结石(common bile duct stones ,CBDS)，在不同地域及不同年龄的人群中，发病率存在差异，目前手术为主要的治疗手段。

胆囊结石合并CBDS的传统手术方式为开腹胆囊切除+胆总管探查+T管引流[5]。该术式主要优点是适应证广、疗效确切，术后留置T管可减少术后胆漏发生，防止胆管狭窄，同时可作为残石的取石通道。该术式的缺点是创伤较大、恢复慢、治疗费用高，手术风险大，对高龄、合并慢性疾病的患者手术耐受力下降；留置T管时间较长(4～6周)给患者带来痛苦[6]；T管并发症，如T管引流丧失大量胆汁和电解质，影响消化吸收功能及引起内环境的紊乱，甚至引起菌群失调[7]，T管长期刺激胆总管可导致胆管壁增生、肥厚，引起胆道术后综合征[8]等。

随着腔镜硬件的发展、技术经验的不断累积、微创观念的深入，目前多采用腹腔镜、十二指肠镜或(和)胆道镜联合应用的方式[9]微创治疗胆囊结石合并CBDS。作者对目前临床上常用的双镜联合方案作一综述。

1 腹腔镜胆囊切除术+内镜逆行胰胆管造影/内镜下括约肌切开取石术(LC+ERCP/ES)

腹腔镜与十二指肠镜联合是目前治疗胆囊结石合并CBDS常用的微创治疗方案。与传统开腹手术治疗方式相比，双镜联合具有以下优势：该术式避免切开胆总管，创伤小；不留置T管，无T管脱落、T管并发症，减少了胆总管狭窄、胆瘘的发生率；降低糖尿病以及肥胖患者切口感染、脂肪液化等的发生率；降低术后肠粘连、肠梗阻的发生率[15]。根据双镜治疗时序，该方案分为LC+术前、术后和术中ERCP/EST 3种。

1.1 LC+术前ERCP/EST

该方案是近十几年来最常用的双镜联合治疗术式。该术式的优点为：创伤较小；避免胆总管切开，术后不留置T管；术前ERCP可了解胆总管结石的位置、数目、大小以及胆管的情况，对于之后LC具有一定指导意义[16]；合并梗阻性黄疸、乳头炎性狭窄、胆源性胰腺炎、胆管炎等病变的患者，先行ERCP可使引流通畅，迅速减轻胆道压力，为控制感染提供了有利条件，使LC更安全。该术式的缺点是：(1)只有27%～54%的患者在术中证实合并有CBDS[17]，因此至少一半的术前ERCP检查是多余的，不仅浪费资源，而且给部分患者带来了相应并发症(胰腺炎、出血和穿孔等)；手术分两次进行，增加了住院时间、住院费用；在等待LC或者LC过程中，胆囊结石可能再次脱落进入胆总管；若LC取石失败，需转开腹手术。(2)ERCP本身的缺点，如较大结石不易取出、术后并发症(胰腺炎、出血、穿孔、高淀粉酶血症等)、Oddi括约肌损伤后可出现十二指肠液返流,约60%的患者出现慢性菌血症，可导致结石复发甚至胆管癌发生[18]等。

ERCP与LC之间应该间隔多久尚无定论，有研究建议1～3d[19],也有人认为2～5d[20],更有学者建议患者2个月后再行LC术[21]。ERCP术后需观察至少48h 以排除并发症，同时ERCP术后Calot三角出现水肿，术后3d水肿明显，7d达到高峰，14d逐渐消退。因此，在确认了无ERCP术后并发症的基础上应尽早行LC，这样既有利于LC操作，还可最大限度地减小等待LC期间结石再次落入胆管的几率。研究[22]表明，ERCP/EST与LC的最佳间隔时间为2～3d。

1.2 LC+术后ERCP/EST

与术前ERCP/EST相比，LC联合术后ERCP/EST避免了在等待LC或者LC过程中结石脱落进入胆管的问题。对LC手术过程中发现CBDS但不能立即行LCBDE的患者可起到补救的作用，但其对于ERCP的成功率有很高的要求，否则需接受第3次手术治疗。有资料显示，ERCP选择性插管的失败率为4%～18%[23]。

1.3 LC+术中ERCP/EST

该方案通过一次手术同时解决胆囊结石和CBDS两个问题，若LC或者ERCP取石失败可立即转开腹手术，避免了再次手术。有学者对52例胆囊结石合并CBDS的患者行LC+术中ERCP/EST，手术成功率为94%，无LC或者ERCP相关并发症[24]。Morino等[25]研究显示，同期与分期治疗方案在急性胰腺炎、高淀粉酶血症等并发症的发生率无明显差异，但手术成功率明显提高(95.6%vs.80%)。

该方案不足之处：LC体位为仰卧位，非ERCP常用体位，术中需要变换体位。有报道指出，采取小切口联合柱状球囊扩张的方法可解决该问题[26]。因内镜操作过程中需注气，会影响LC操作，目前可采用内镜专用二氧化碳气泵解决这一问题，这对硬件要求比较高，需要具备术中X线设备及内镜的手术间；需要麻醉科、内镜与外科医师协同操作，在人员的组织、手术的配合上都是巨大挑战。

该方案的适应证：胆总管不扩张(直径<0.8 cm)，经腹腔镜切开取石难度大；无胆道梗阻，位置较低，结石小(0.2～1.0 cm)；乳头肌功能障碍、肠乳头狭窄。

2 LC+胆道镜探查术

根据不同的取石的途径，可分为LC联合胆道镜经胆囊管胆总管探查术(LTCBDE)和LC联合胆道镜经胆总管切开探查术(OCH)。

2.1 LC+LTCBDE

该术式有以下优点：胆囊结石和CBDS可在一次手术中得到解决；不破坏胆总管的完整性，胆道正常的生理功能得到保留；结石复发、胆总管狭窄的发生率下降；与LC+OCH相比，胆汁漏发生率下降明显，无需留置T管从而避免了T管并发症；与联合ERCP的治疗方式相比，该术式不需切开Oddi括约肌，避免了ERCP的并发症。

该术式在应用过程中也存在以下不足：胆囊管的解剖因素以及胆总管结石大小、数量、位置等因素对手术的操作起到一定限制作用；手术成功率取决于胆道镜的操作水平。

该方案的适应证：胆囊管解剖结构清晰，扩张后可通过胆道镜；胆总管不扩张(直径<0.8 cm)，胆总管结石直径<0.6 cm、结石数量<3个[27]。

2.2 LC+OCH

该术式具有一次手术同时解决胆囊结石和CBDS两个问题的优点；与LCTDE相比，胆总管切开空间较大，因此，该术式对结石的大小、结石数量也没有较大的限制[28]；该方案脱离了ERCP/EST，避免ERCP的并发症。

胆道探查后, 针对胆道处理有两种方法：置入T管和一期缝合。留置T管可以减少术后胆漏、有效防止胆管狭窄，方便经窦道取残石[29]；而一期缝合避免了留置T管可能导致的并发症，创伤小、恢复快。

以上两种方式在长期的应用过程中被发现存在以下不足：胆管切开创伤较大，可造成远期的胆管狭窄；若术后留置T管，带管时间长(6周左右)[30]，导致相关T管并发症的发生[6]，失去了微创的意义；若一期缝合有一定胆汁漏的发生率，可能发生腹腔感染，增加了患者的痛苦和经济负担。

一项mata分析表明，与留置T管相比，一期缝合能显著缩短患者住院时间，而在其他方面及疗效上两者相比，差异无统计学意义。鉴于以上留置T管的风险，一期缝合似乎是一种更具优越性的手术方式，但事实上对一期缝合的必要性和指征一直是存在争议的，因为有一定胆汁漏的发生率，可能导致腹腔感染，严重者可致感染性休克、危及患者生命。

目前认为，行胆总管一期缝合需具备下列条件：术前影像学检查未见胆管狭窄，无肝内胆管结石；胆总管直径>0.8 cm；胆道结石已取尽(术中胆道镜证实)；胆管炎症、水肿较轻，胆总管下端通畅；Oddi括约肌功能正常；熟练的内镜下缝合技术[31]。

若合并存在急性重症胆管炎、急性重症胰腺炎、胆总管狭窄梗阻、残石等影响胆汁通畅排出的因素，则为一期缝合的禁忌证。

3 结 语

LC+ERCP/EST和LC+LCBDE已成为临床上治疗胆囊结石合并CBDS的两种主要方法。由于胆石症的多样性、对病变准确地定位有一定难度，因此不同手术方式的选择、不同手术方式的疗效都存在争议。术者需严格对照适应证、禁忌证，并根据术者的技术水平，合理选择微创手术方案，对于提高疗效、避免并发症、缩短住院时间、减少住院费用具有重要的临床意义。

[3] 张培琴,李卿明,刘伦扬,等.利胆防石散对微创保胆取石术后胆囊结石复发的预防作用[J].中国全科医学,2010,13(3):991.

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