直肠癌Dixon术后吻合口漏影响因素的分析

王成龙，汤文浩

(1.南通大学医学院附属南京江北人民医院 普外科，江苏 南京 210048；2.东南大学附属中大医院 普外科, 江苏 南京 210009 )

直肠癌Dixon术后吻合口漏影响因素的分析

王成龙1，汤文浩2

(1.南通大学医学院附属南京江北人民医院 普外科，江苏 南京 210048；2.东南大学附属中大医院 普外科, 江苏 南京 210009 )

目的调查直肠癌Dixon术后吻合口漏的发生情况，研究其发生的影响因素。方法搜集2005年1月至2015年8月因直肠癌行Dixon术的257例患者的临床资料，分析术后吻合口漏发生的影响因素。结果257例行直肠癌Dixon术的患者中术后发生吻合口漏16例，发生率为6.23%。其中，肿瘤位于腹膜返折以上和以下吻合口漏的发生率分别为0和8.89%(P=0.016)；M0分期和M1分期吻合口漏的发生率分别为5.04% 和21.05%(P=0.022，OR=5.022,95%CI：1.44～17.47)；吻合口漏组和非吻合口漏组的肿瘤最大直径的平均值分别为(5.00±2.75)cm和(4.00±2.00)cm(P=0.041)。结论直肠癌Dixon术后吻合口漏的发生与肿瘤的位置、肿瘤的最大直径、肿瘤的M分期等因素相关。

直肠癌； Dixon术； 吻合口漏； 影响因素

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2005年1月至2015年8月于东南大学附属中大医院行直肠癌Dixon手术的患者为研究对象。入选标准：(1)手术由高年资主任医师或副主任医师主刀完成；(2)患者术前未行新辅助放化疗；(3)手术切除范围至少达到镜下切缘阴性；(4)肠道吻合方式均为端端吻合；(5)所有患者术中均未放置肛管引流，只放置骶前引流。排除标准：(1)同时切除两处及以上消化道肿瘤且行两个及以上肠道吻合的手术病例；(2)因肿瘤复发而二次手术的病例；(3)急诊手术病例。

1.2 诊断标准

1.3 研究方法

根据术后有无吻合口漏，将研究对象分为吻合口漏组和非吻合口漏组，以性别、年龄，有无糖尿病、术前低蛋白血症、腹腔镜辅助手术、预防性造口，标本下切缘与肿瘤边缘距离、肿瘤位置、肿瘤的最大直径、肿瘤的TNM分期等因素为变量，进行单因素分析。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般结果

本研究共收集了直肠癌Dixon手术患者257例，年龄28～92岁，中位年龄65岁。术后发生吻合口漏16例，发生率为6.23%；按照2010年国际直肠癌研究小组的分级标准[7]，A级吻合口漏1例，B级吻合口漏2例，C级吻合口漏13例。吻合口漏发现时间最早为术后第2天，最迟为术后第66天(该患者术中行预防性造口，术后肠内容物转流，在回纳造口前行泛影葡胺检查时发现吻合口漏)，中位时间为术后第9.5天。16例吻合口漏的患者中5例术后行腹部CT或泛影葡胺造影等检查而发现，3例女性患者是因术后肛门排气、排便时有气体和(或)肠内容物经阴道排出而发现，8例患者是因术后骶前引流管引流出粪汁样液体而发现。4例患者选取抗感染、加强营养等保守治疗，3例痊愈，1例死亡；8例患者选择行结肠造口治疗，7例痊愈，1例死亡；还有4患者选择行末端回肠造口治疗，均痊愈。吻合口漏者住院时间平均为(32±12)d，比无吻合口漏者[(15±6)d]明显延长。

2.2 吻合口漏影响因素分析

见表1。

对吻合口漏影响因素的单因素分析结果显示：吻合口漏组和非吻合口漏组在性别、年龄，有无糖尿病、术前低蛋白血症、腹腔镜辅助手术、预防性造口，标本下切缘与肿瘤边缘距离等因素比较，差异无统计学意义。

肿瘤位置、肿瘤M分期和肿瘤的最大直径等因素与直肠癌Dixon术后吻合口漏的发生有相关性(P<0.05)。肿瘤位于腹膜返折以下者吻合口漏发生率明显高于位于腹膜返折以上的(8.89%vs. 0,P=0.016)；M1分期的患者术后吻合口漏发生率为21.05%，显著高于M0分期患者的5.04%(P=0.022)，且M1分期的患者发生吻合口漏的风险是M0患者的5.022倍(OR=5.022，95%CI：1.44～17.47)；除此之外，吻合口漏组肿瘤最大直径的平均值[(5.00±2.75)cm]与非吻合口漏组[(4.00±2.00)cm]之间差异也具有统计学意义(P=0.041)。

3 讨 论

曾有文献报道：直肠癌Dixon术后吻合口漏会显著增加患者的住院时间及死亡风险[2]，其平均发生率国内、外分别为9.7%[2]和 6.79%左右[8]，我们的研究结果与其接近。可见，吻合口漏是直肠癌Dixon术后严重的、常见的并发症。所以，积极探索影响其发生的因素至关重要。

表1吻合口漏影响因素的单因素分析

因 素 吻合口漏否是统计值P值性别 男13880．3220．570 女1038年龄65±1760±25-0．8810．378糖尿病 无212140．0001．000 有292术前低蛋白血症 无177100．4390．508 有646腹腔镜辅助手术 否225131．6890．194 是163预防性造口 无212150．0870．768 有291标本下切缘与肿瘤边缘距离 ≥1cm221140．0140．094 <1cm202肿瘤位置 腹膜返折以上7705．8560．016 腹膜返折及以下16416肿瘤的最大直径4．00±2．005．00±2．75-2．0480．041肿瘤的T分期 T0、T1、T26582．8620．091 T3、T41768肿瘤的N分期 N014880．8190．365 N1、N2938肿瘤的M分期 M0226125．2270．022 M1154

注：年龄以(M±Q)岁表示；术前低蛋白血症指术前白蛋白<35 g·L-1；肿瘤最大直径量取于肿瘤标本，以(M±Q)表示；肿瘤TNM分期采用AJCC第7版标准

以往有研究发现，患者自身因素(如性别[6]、术前低蛋白血症[8])或手术相关因素(如预防性造口[9])与术后吻合口漏的发生存在相关性。但本研究并未得出类似结论。主要原因是本研究选取的病例均是由经验丰富的医师操刀，他们既能在术前充分评估患者的病情及手术相关情况，术中又能游刃有余地应对各种不利因素，并采取有效的预防措施。所以我们认为，在保证了手术水平之后，影响术后吻合口漏发生的关键还是肿瘤相关因素。

首先，肿瘤位置是影响吻合口漏发生的重要因素。Tortorelli等[10]的研究发现，吻合口距肛缘小于6 cm可致吻合口漏的发生风险增加；Park等[6]研究指出，吻合口距肛缘小于7 cm与术后吻合口漏的发生有明显相关性；Gong等[11]则认为，肿瘤距离肛缘4 cm以内者术后吻合口漏发生风险较高。与以往研究不同的是，本研究以人体解剖标志腹膜返折作为分界，同样得到了肿瘤位置与吻合口漏相关的结论。笔者认为,本研究结论对术者评估患者是否可行保肛手术时更具有指导意义。与其参考肠镜报告显示的肿瘤与肛缘的距离，不如以人体固有的解剖标志作为分界。因为该距离不但没有统一的标准，且肠镜的测量值与真实值之间往往误差较大。至于肠道吻合后，再测量吻合口与肛缘距离从而判断吻合口漏风险的这一举措，对于术后预测或许有指导意义，但在吻合前参考价值甚是有限。

其次，肿瘤大小也是影响吻合口漏发生的关键因素。但肿瘤具体要多大才易引起吻合口漏，目前尚无统一临界值。Park等[6]对多个研究中心直肠癌患者术后吻合口漏影响因素的单因素分析发现：肿瘤最大直径≥4 cm 和<4 cm的两组患者的术后吻合口漏发生率差异有统计学意义(P=0.003)；同样以4 cm为界分组，Nisar等[12]对1 862名直肠癌保肛患者进行多因素分析也得出了相同的结论(P=0.009，OR= 1.75，95%CI1.15～2.65)。然而，当Akiyoshi等[13]按照 4.5 cm进行分组时，却并未得到具有统计学意义的结果(P=1.000)；同样Chen等[14]对750名患者进行分析时按照5 cm进行分组，也未得到具有统计学意义的结果(P=0.190)。本研究虽未进行分组分析，不能提出具体分界值，但仍发现了肿瘤大小与吻合口漏发生的相关性，对临床具有一定的指导意义。也期望有更多此方面研究进一步明确该分界值或其范围，以帮助术者术前、术中评估，决定是否保肛。

综上所述，吻合口漏是直肠癌Dixon术后常见的严重并发症。术者在评估患者身体状况的同时，更应注重对肿瘤相关因素的评估。尤其是对于肿瘤位于腹膜返折以下的、肿瘤直径较大以及M1分期的病例，更应引起术者的重视。

AnalysisoftheinfluencingfactorsforanastomoticleakageafterDixonoperationforrectalcancer

(1.DepartmentofGeneralSurgery,NanjingJiangbeiPeople′sHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNantongUniversity,Nanjing210048，China；2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongdaHospital,SoutheastUniversity,Nanjing210009,China)

Objective: To investigate the incidence of anastomotic leakage(AL)after Dixon operation for rectal cancer,and to research its influencing factors.MethodsThe clinical data of 257 patients with rectal cancer who underwent Dixon operation between January 2005 to August 2015 were collected to analysis the influencing factors for AL.ResultsAL occurred in 16 patiens,and its occurrence rate was 6.23%.The rate of AL in patients with tumor above and below peritoneal reflection was 0 and 8.89%,respectively (P=0.016);the rate of AL in patients with tumor of M0 stage and M1 stage was 5.04% and 21.05%, respectively(P=0.022，OR=5.022,95%CI：1.44～17.47); The average value of the largest tumor diameter was (5.00±2.75)cm and (4.00±2.00)cm in the leakage and nonleakage groups, respectively (P=0.041).ConclusionAL after Dixon operation for rectal cancer is related to tumor′s location, maximum diametre and M stage.

rectal cancer; Dixon operation; anastomotic leakage; influencing factor

R619.9

A

颜焕敏)