切开复位内固定结合同种异体骨移植治疗Rüedi-AllgowerⅢ 型 Pilon 骨 折*

王海涛 邱波*李华杰 胡勇

切开复位内固定结合同种异体骨移植治疗Rüedi-AllgowerⅢ 型 Pilon 骨 折*

王海涛 邱波*李华杰 胡勇

目的探讨切开复位内固定结合同种异体骨移植治疗Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的疗效。方法对26例Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折采用切开复位内固定结合同种异体骨移植治疗。术后随访，评定该治疗方法的疗效。结果术后随访9～20个月。末次随访时按 AOFAS评分标准评定疗效：优17例，良5例，可3例，差1例，优良率84.62%。结论 切开复位内固定结合同种异体骨移植是Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折可靠的治疗方法，骨折愈合率高，关节功能恢复良好。

Pilon骨折；Rüedi-AllgowerⅢ型；切开复位内固定；同种异体骨移植

Pilon骨折通常指胫骨远端涉及踝关节的骨折，常发生在30～40岁的成年人。1911年，法国放射学家Destot首次提出这个概念，其中超过30%的Pilon骨折是高能量创伤引起的，胫骨轴向受力超负荷，使轴向传播的过量能量快速释放，导致严重的软组织损伤。Rüedi-AllgowerⅢ型 Pilon骨折是累及干骺端及关节面的粉碎性骨折。踝关节面塌陷压缩，损伤机制复杂多样，胫骨远端相对缺乏肌肉等软组织覆盖使其成为临床外科医生的极大挑战。笔者自2012年3月至2015年6月对26例Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折行锁定钢板结合同种异体骨植骨治疗，疗效满意，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入26例患者，男17例，女9例；年龄19～68岁，平均37.6岁。开放性骨折3例，Gustilo分型，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，闭合性骨折23例；致伤原因：交通伤16例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例。所有闭合性骨折患者入院后行跟骨牵引制动、预防静脉血栓、消肿、止痛等对症治疗。开放性骨折患者，预防性应用抗生素及破伤风，先急诊行清创缝合+VSD负压封闭引流术，7～10日后待患肢消肿之后再行上述治疗。所有患者术前均行踝关节正侧位X线片和CT平扫及三维重建。术前半小时静滴抗生素预防感染。

1.2 手术方法

全身麻醉或硬膜外麻醉后，患者取平卧位。根据踝关节正侧位X线片、CT及三维重建确定的骨折移位方向及部位，个体化选择有效切口，不剥离皮下软组织，暴露关节面，然后以距骨上关节面为参照，复位胫骨关节面，重点复位内踝、Chaput结节和后Volkmann's三角，这三者代表了Pilon骨折的外侧，中间及内侧柱，并且Tillaux-Chaput结节和Volkmann三角分别是下胫腓前后韧带的胫骨止点，这三者复位后即可恢复胫骨干骺端纵向的完整性及稳定性，这是重建并稳定关节面及恢复力线的关键，解剖复位三者后能够保证胫骨远端踝关节面最大化复位及踝关节应力均匀。关节面的粉碎性骨折，可以通过克氏针撬拨复位，尽力做到解剖复位及恢复力线，然后临时固定，因胫骨远端骨质具有丰富的干骺端松质骨，相对骨皮质较薄而少质，这样的解剖特点常导致干骺端压缩性骨折，对骨缺损及关节面塌陷压缩处采用同种异体骨植骨恢复关节面高度，这样不仅能够避免取自体骨的二次伤害，节约手术时间，更能够避免取自体骨骨量不足。同时尽量保护残破的带有关节软骨的皮质骨，可做重建踝关节面使用。C型臂X线机透视，复位满意后锁定钢板固定。

2 结果

26名患者均完成随访，随访时间9～20个月，平均12.3个月。骨折愈合时间为范围12～29周，平均17.2周。1例伤口皮肤浅表感染，经换药后伤口愈合。随访时按Burwell-Challey影像学评估标准评估复位情况：解剖复位 18例，复位良好5例，可3例。末次随访时根据采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝与后足评分评价患者踝关节功能，主要评价指标包括:有无疼痛、步态、踝关节功能活动范围、对线、对位等方面，总评分90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。本组踝关节功能获优17例，良5例，可3例，差1例，优良率84.62%。

典型病例见图1，当时内踝骨折未完全断裂及移位，并且固定之后稳定性较好，因此只用一枚螺钉固定。

图1 A右侧Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折术前X线；B术后1周X线片；C术后3月X线片；D术后3月，踝关节功能像；E术后6月X线片；F术后6月踝关节功能像。

3 讨论

Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折是累及干骺端及关节面的粉碎性骨折。切开复位内固定能够精确复位关节内骨折块，是手术治疗的“金标准”。手术治疗 Pilon骨折遵循解剖复位，坚强内固定和早期功能锻炼的原则。而Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折常伴有严重的软组织损伤，因此达到保护软组织、整复关节面、早期功能锻炼这三者间的平衡，是治疗Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的临床医生们的共识。

对于Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，临床医生一般选择延期手术，在张力性水泡消失，软组织水肿消退且皮肤出现褶皱后，再实行手术。原因如下：Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折常是高能量创伤引起的，伴严重的软组织损伤，延期手术能够避免在软组织急性损伤期手术，从而避免进一步导致软组织损伤，使软组织术前能够一定程度恢复，符合损伤控制理论，能够有效地降低术后软组织感染和皮肤坏死的发生率[1]；胫骨下段缺乏肌肉覆盖和血管分布不均匀的解剖特点使Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折比其他部位骨折恢复更加困难，因此需要一段时间的血运重建[2]；软组织肿胀消退，减少了手术切口张力，使闭合手术切口更加简单。但是延期手术也有一定的缺点，使骨折复位变的困难，患者住院时间延长，费用相应增加[3]。本组病例，我们均采用延期手术，一般伤后7～10天后待肿胀消退后择期手术，术后一期闭合伤口，未出现创口张力过大闭合困难及皮肤坏死。

随着影像学技术的发展，Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折手术入路的选择根据的是骨折快的位置及骨折线，更加微创化，个体化。有研究表明，当选择多个入路时，使切口间的皮桥大于7 cm能更有利于皮肤切口的愈合。Howard JL等[4]学者通过研究32例胫骨Pilon骨折患者发现，仅17%的患者皮桥宽度大于7 cm，25例切口间皮桥宽度为5.0 cm～5.9cm，术后软组织并发症发生率低，认为随着重视软组织处理和手术时机的选择，Pilon骨折皮桥宽度可以小于7 cm，这为根据骨折具体情况个体化选择皮桥宽度提供了依据。但是皮桥大于7 cm仍是经典的理论。目前后Pilon骨折的手术治疗常选择内侧入路，前内侧入路，前外侧入路，外侧入路，后外侧入路，后内侧入路，改良入路，微创入路及联合入路等。前内侧入路是 AO原则下最经典的手术入路，但是该入路缺乏软组织覆盖，对内固定装置有一定要求，如果内置物过大及过厚，则会引起伤口不愈合，皮肤坏死等。需要补充说明一点的是，前外侧入路治疗Pilon骨折日渐增多，Herscovici等人描述这种手术入路为Bohler入路，并建议将 Bohler入路进一步应用于足和踝的损伤，包括前距骨穹窿，距骨颈，距舟关节，距下关节，跟骰关节及第3、4跖骨的基底部的损伤。这种入路提供了可视化的远端胫骨，远端胫腓联合关节和踝关节，能帮助外科医生实现关节表面的优良复位。更重要的是，该入路提供了更好的软组织被膜覆盖和更多的内固定装置的选择。Bohler入路优于其他在类似情况下的入路。这种方法的缺点是缺乏可直视下的内踝固定方法，使得内踝骨折固定困难。

涉及关节的骨折，为避免术后创伤性关节炎及术后关节疼痛，重建关节面是至关重要。Rüedi-AllgowerⅢ型 Pilon骨折关节面损伤严重，因此切开关节囊在直视下重建踝关节面是保证关节面解剖复位的较好选择。一般情况下，如果伴随腓骨骨折，先行复位腓骨，恢复胫骨长度，然后在重建踝关节面[5,6]。Pilon骨折术中先复位腓骨，其目的是恢复胫骨长度并为踝关节面复位当做参照物，以便更有利于踝关节面的复位。但是在有些病例中腓骨复位后，将妨碍下肢旋转，不利于一些手术体位的安排，这样反而更不利于踝关节面复位。因此在本组部分涉及后内踝的Pilon骨折的病例，我们在经前外侧入路显露腓骨及胫骨远端后，先行重建踝关节面，然后再复位固定腓骨骨折，也取得了较好的复位效果。

Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折多是高能量创伤引起的，胫骨轴向受力超负荷，致踝关节面压缩。经克氏针撬拨及坚强内固定复位，虽然可以恢复关节面高度，但是由于踝关节是人体的主要承重关节及Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折多伴踝关节面缺损，经克氏针撬拨复位后可以恢复关节面，松质骨压缩形成的骨空缺区依然存在，骨空缺区可能导致关节面再次塌陷，内固定变形、断裂，骨折不愈合及术后疼痛等[7,8]，因此植骨是Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的重要治疗方法。目前临床常用的有自体骨移植和同种异体骨移植。KimWY等[9]学者采用同种异体骨移植治疗Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，无同种异体骨植骨相关并发症发生，病人术后两个月即可负重行走，术后大约六个月，正常功能基本恢复。同种异体骨植骨在治疗Pilon骨折有如下优点：骨量充足不受限制，可以充分填充骨缺损区，加速骨折愈合；避免术中自体骨取骨，缩短了手术时间，更有利于骨折预后恢复，也避免了取自体骨的相关并发症[10]。Mohamed E等[11]采用同种自体骨植骨治疗20例 Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的病人，其骨愈合率为100%，骨折愈合发生在平均16周，术后并发症发生率低，满意度高，但是其内翻率为10%。其优点是：节约了手术成本，更容易为大多数所接受；取髂骨时可以大块取骨后修整骨形，保留骨膜，更容易重建踝关节面[12]。虽然骨缺损植骨可以利用自体髂骨移植，但是考虑到患者取自体骨带来的新创伤以及可能出现伤口感染等并发症，采用同种异体骨移植缩短手术及麻醉时间，避免供骨区并发症的发生，减少了患者的痛苦，更易被患者接受，本组病例，对于骨缺损处我们均采用同种异体骨植骨恢复胫骨远端骨密度及关节面高度，对于关节面有小缺损的患者，应用残留的覆盖关节软骨的皮质骨修复破损的关节面，本组病例无大面积关节面缺损患者，术后骨折全部愈合，没有骨不连发生。

Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折关节面受损严重，常伴压缩或关节面部分缺失，这就导致术后创伤性关节炎及术后疼痛的发生率及致残率极高[13-15]。因此Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折术后早期功能锻炼极其重要。术后即可做足背伸与跖屈活动，这样可以促进肢体血液循环，使机体最快适应功能锻炼。术后第2天开始，以弹力带帮助给予踝关节持续被动活动，主治医生和康复科医生根据患者具体情况，评估患者的承受能力制定个体化康复计划，并请康复科医生协助锻炼踝关节，辅助踝关节功能练习，术后1～2周以恢复踝关节活动度为主，应尽量避免踝关节的疼痛，术后4～8周，可行踝关节负重练习，前期需控制踝关节承重重量，重量控制开始可以卧床时借助踩电子秤进行锻炼，之后辅以拐杖或者助行器下地，当可以承载自己的体重后，可以手持重物增加负荷，同时需进行踝关节周围肌力及小腿肌力的强化。

术后的早期功能锻炼，不但可以有效地避免下肢深静脉血栓形成，而且可以改善患者肢体血液循环，利于骨折端的早日愈合。

综上所述，切开复位内固定结合同种异体骨移植是治疗Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折有效的方法。

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Treatment of Rüedi-Allgower III type Pilon fracture with open reduction and internal fixation combined with bone allo-graft

Wang Haitao，Qiu Bo，Li Huajie,et al.Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan Hubei,430060,China

Objective To investigate the effect of open reduction and internal fixation combined with allogenic bone graft in the treatment of Rüedi-Allgower typeⅢ Pilon fracture.Methods 26 cases of Rüedi-Allgower typeⅢ Pilon fracture were treated with open reduction and internal fixation combined with allogenic bone graft.The effect of the treatment was evaluated after operation.Results All patients were followed up for 9～20 months.At the last follow-up,the AOFAS score was used to evaluate the curative effect.The results were excellent in 17 cases,good in 5 cases,fair in 3 cases and poor 1 case.The rate of excellent and good was 84.62%.Conclusion The treatment of Rüedi-Allgower typeⅢPilon fracture with open reduction and internal fixation combined with allogenic bone graft is a reliable method for the treatment of Rüedi-Allgower typeⅢ Pilon fractures,which provides a high union rate and good functional outcome.

Pilon fracture;Rüedi-Allgower typeⅢ;Open reduction and internal fixation;Allograft

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.005

swgk2017-05-00103

武汉市科技计划项目（2016060101010045）

武汉大学人民医院骨科，湖北武汉430060

王海涛（1991-）男，硕士。研究方向：骨与关节。

*[通讯作者]邱波（1971-）男，博士，副主任医师。研究方向：骨与关节。

2017-05-09）