术前CT引导Hook-wire定位下胸腔镜肺小结节切除28例分析

伍勇勇 何雪明 何忠良 宣浩军 陈国兴 刘志军 杨光钊

术前CT引导Hook-wire定位下胸腔镜肺小结节切除28例分析

伍勇勇 何雪明 何忠良 宣浩军 陈国兴 刘志军 杨光钊

目的探讨术前CT引导带钩钢丝针（Hook-wire）定位在胸腔镜肺小结节切除术中的疗效。方法选择28例肺小结节患者为研究对象，所有患者在术前30min作CT引导下Hook-wire定位，再行全胸腔镜探查肺部病灶并作楔形切除，然后根据术中快速冷冻切片检查结果决定下一步术式。记录Hook-wire定位情况的相关指标、术前及术中并发症发生情况等。结果本组28例患者（各1枚结节）术中病理诊断为恶性病变19枚，良性病变9枚；结节大小为（8±5）mm，结节距胸膜垂直距离为（8±4）mm；CT引导下Hook-wire定位时间为（16.5±5.2）min，进针深度为（63±12）mm。24例患者定位针准确定位于结节中，定位操作过程中出现气胸者4例，均不需要急诊行胸腔穿刺治疗。手术均顺利，术中出血量30～500（150±50）ml；术后发生胸腔积液2例，其中1例患者1周后才拔除胸管。术后病理诊断：浸润性腺癌8枚、微浸润癌2枚、原位癌5枚、不典型腺瘤样增生4枚、慢性炎症3枚、炎性肉芽肿2枚、错构瘤1枚、结核1枚和平滑肌瘤病2枚。结论CT引导下Hook-wire定位在胸腔镜下肺小结节切除术具有可行性良好、安全性较高、并发症少等优点，能有效减少腔镜手术操作难度和时间。

术前定位带钩钢丝针胸腔镜手术肺小结节

1 对象和方法

1.1 对象选择2014年8月至2016年2月在本院心胸外科行VATS手术的28例肺小结节患者的临床资料。其中男13例，女15例；年龄35～87（58.5±11.2）岁；所有患者表现为单发肺外周孤立性的小结节；病灶部位在左上叶6例，左下叶3例，右上叶12例，右中叶2例，右下叶5例。排除多发肺结节，既往或同期有明确恶性肿瘤，考虑转移瘤，有阻塞性肺炎、肺不张、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大等病变的患者，术前均无病理检查结果。

1.2 方法

1.2.1 定位技术根据患者影像资料结合VATS手术方案，取合适扫描体位，计划最优进针路线后，体表标记进针点。常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻；在CT引导下（GE light speed 16CT，120kV，100mA），用Hook-wire（Cook Medical Chiba Biopsy Needle，标准编号：YZB/USA1974-2014，规格：21G/15cm）作经皮、经肺穿刺；根据已确定的角度和深度，将套管针穿刺入目标病灶；重复CT扫描，若套管针成功穿刺到病灶，固定金属钩并退出套管针；重复CT扫描（层厚3mm）显示针尖在病灶内或周边肺实质5～10mm范围内（图1a-b），记录并发症发生情况；将残留在皮肤外面的钢丝用无菌剪刀紧贴胸壁剪断，覆盖无菌纱布；最后，由专门陪护人员在10min内将患者送手术室准备行VATS。

1.2.2 手术方法在全麻双腔气管插管下，取患者侧卧位，患侧朝上。常规消毒铺巾，VATS采用常用的二孔法，于第7或8肋间腋中线作1.0cm切口，置入胸腔镜；于腋前线第4或5肋间作2～3cm操作孔，确定钢丝深度及病灶部位。根据钢针方向，用无齿卵圆钳夹持需切除的局部肺组织，经胸腔镜用切割缝合器楔形切除病变（尽可能保证切缘与结节距离＞2cm，图2），取出标本。将标本立即剖开，并确认病灶位于所切除标本内，立即送快速冷冻切片检查。根据病理结果决定下一步手术方案：若为浸润性肺癌，继续行VATS或开放下肺叶或肺段切除术＋系统淋巴结清扫术；若为良性结节或非典型腺瘤样增生、原位癌，在保证切缘与结节距离的前提下，作楔形切除病灶后结束手术。

图1 CT图像（a：肺磨玻璃结节在胸部CT上表现；b：CT引导下右上肺结节定位）

图2 CT引导下右上肺结节定位后行右上肺楔形切除术

2 结果

本组28例患者（各1枚结节）术中病理诊断为恶性病变19枚，17例患者行VATS肺叶切除＋系统淋巴结清扫术，2例原发性肺癌患者因肺功能较差而单纯作楔形切除病灶；术中病理诊断为良性病变9枚，均行病灶局部切除术。手术均顺利，结节大小为（8±5）mm，结节距胸膜垂直距离为（8±4）mm；CT引导下Hook-wire定位时间为（16.5±5.2）min，进针深度为（63±12）mm；术中出血量30～500（150±50）ml。24例患者定位针准确定位于结节中，定位操作过程中出现气胸者4例，均不需要急诊行胸腔穿刺治疗。术后发生胸腔积液2例，其中1例患者1周后才拔除胸管，经相应处理后均好转；无严重术后并发症及围手术期死亡。术后病理诊断：浸润性腺癌8枚、微浸润癌2枚、原位癌5枚、不典型腺瘤样增生4枚、慢性炎症3枚、炎性肉芽肿2枚、错构瘤1枚、结核1枚和平滑肌瘤病2枚。

3 讨论

在过去20年里，胸腔镜已成为肺结节诊断与治疗有效工具[4-5]。VATS具有安全、准确、微创等优点，其诊断肺小结节的灵敏度、特异度均为100%[6]。但不是所有患者都能顺利接受VATS，有文献报道仅术中病灶定位困难就可导致7.5%～11.0%的开胸率[7-8]。对于微小结节特别是磨玻璃结节，术中病灶定位是VATS手术操作的难点。目前，国内外文献报道的定位方法有手指探查定位、CT引导穿刺留置Hook-wire定位针或弹簧圈、亚甲蓝注射、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位、术中胸内B超定位等[9-11]。以上几种方法各有优缺点，其中术中胸内B超定位灵敏度高、并发症少，但对超声医师的经验要求高；此外，对于非实性肿块或周围肺组织充气状态，如重肺气肿患者、以磨玻璃结节为主要表现的原位癌、非典型腺瘤样增生，其检出率较低。若不采用辅助定位手段，肺内小结节的定位还是以术中手指探查为主，但该方法受手术患者数、主观感觉等因素影响，尚不能推广、普及。因此，对肺小结节的精确定位是临床亟待解决的问题。

笔者通过查找国内外相关文献，总结几种常用定位技术并结合本院具体情况，最后顺利开展了CT引导下Hook-wire的穿刺定位技术。本组28例患者均能根据定位钢丝很快地辨别病灶位置，平均VATS楔形切除术时间为25 min；同时根据定位针的导引，也方便术后作肺组织切开，以寻找病灶。在并发症方面，既往研究表明主要有气胸、出血等；约8%的患者在穿刺过程中会出现气胸，但一般症状轻微，无需行胸腔穿刺排气[12-13]。本组28例患者中出现气胸4例，但不影响手术进程；均未见胸腔内积血。此外，穿刺针脱出也是定位过程中容易出现的问题；有专家认为Hook-wire联合亚甲蓝染色定位可使术中定位率达100%，即使术中发现定位针脱出，仍可根据胸膜表面的染色剂来大致确定结节位置[14-15]。国内学者建议定位时穿刺位置要深一些，以防止定位针脱落[11]。本组患者定位针脱出2例，其中1例可能由于结节靠近胸膜（距离约4mm），定位相对表浅；另1例由于放射介入科医生在穿刺过程中反复调整针的深度，致使针道周围肺组织受损，术中轻微牵拉则穿刺针脱出。然而，穿刺针脱出后，一般可以根据胸膜表面的小血肿大致判断肺小结节部位；因此，笔者认为在Hook-wire定位过程中并不需要额外增加亚甲蓝染色，特别是磨玻璃结节，亚甲蓝染色可能增加病理科医生对病变组织与周围组织分辨难度。此外，有文献报道肺结节Hook-wire定位过程中会出现肺静脉空气栓塞[16]，建议适当减少穿刺针的进入深度及肺通气频率；而本研究尚未遇到。

此外，需要特别指出，并不是所有的结节都需要术前定位。结节到胸膜表面距离、肺结节的直径是决定是否需要术前定位的重要参数。病灶体积越小、密度越低、距离脏层胸膜越远，术中的准确定位概率越低，此类结节的术前定位尤为重要。有学者认为结节直径＜10mm或结节至胸膜表面的距离为5～15mm的患者，推荐采用Hook-wire定位[17]；这些结节在术中肉眼或手指触摸定位困难，一般在Hook-wire定位后使用直线切割闭合器作局部切除。有文献报道采用Hook-wire定位下胸腔镜肺段切除术治疗肺深部孤立性结节，特别是接近段与段之间的磨玻璃结节，既可以保证结节完全切除且距离切缘＞2cm，又能在送冰冻切片时快速找到结节，更快作出相对准确的病理诊断；这说明术前Hook-wire定位能指导精准肺段切除，避免冰冻切片磨玻璃结节病灶难以找到而需再行肺叶切除术[18]。

综上所述，Hook-wire定位方法适用于肺外周肺小结节的诊治，可在临床上推广。在实际工作中，如何减少气胸、出血、疼痛、胸膜反应等并发症发生率，需要长期的临床实践；选择合适的穿刺部位及深度，尽量避开主要血管及支气管分支；同时，需要放射介入科医生不断优化流程，与胸外科、手术室等部门做到无缝连接。本组28例患者定位及手术均顺利，无严重并发症发生。因此，笔者认为VATS术前CT引导下Hook-wire可以精确定位肺小结节，且相关并发症轻微，是一种安全、有效的定位方法。

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随着CT技术的不断进步，越来越多难以定性、孤立的胸腔镜肺小结节被检出。据国内外不完全统计，临床上发现肺小结节恶性的概率为20%～40%，且恶性率随年龄增长而升高，30岁以下患者恶性率为1%～5%，70岁以上患者恶性率可达88%[1-2]。临床上特别要重视呈磨玻璃结节的肺部病变，单纯性磨玻璃结节的恶性概率高达59%～73%。由于无创诊断方法难以定性，有创诊断方法存在并发症高、准确性差等问题，目前对于可疑恶性的肺内小结节，均主张早期全胸腔镜（VATS）探查并切除病灶。VATS具有安全、准确及微创等优点，是目前诊断和治疗肺内小病灶的有效手段[3]。但是术中难以做到肺小结节精确定位，往往会降低手术成功率。故本院在VATS术前采用局麻下穿刺、经CT引导带钩钢丝针（Hook-wire）锚定肺小结节的方法定位病灶，治疗效果明显，现将诊治过程报道如下。

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2016-1758

310012杭州，浙江省立同德医院心胸外科（伍勇勇、何雪明、何忠良、宣浩军、陈国兴、刘志军），放射科（杨光钊）

何雪明，E-mail：96seveny@163.com

2016-10-30）

（本文编辑：陈丹）