日间手术模式下经大阴唇外侧隐匿切口入路治疗女孩腹股沟斜疝

2017-12-22赵一鸣林孝坤刘淼清夏立广徐磊秦乐

浙江医学 2017年23期

赵一鸣林孝坤刘淼清夏立广徐磊秦乐

赵一鸣林孝坤刘淼清夏立广徐磊秦乐

目的探讨日间手术模式下经大阴唇外侧隐匿切口入路治疗女孩腹股沟斜疝的可行性及安全性。方法选择日间病房收治的40例经大阴唇外侧隐匿切口（大阴唇外侧入路组）和60例经传统腹股沟皮纹切口（传统入路组）行疝囊高位结扎术的女性腹股沟斜疝患儿为研究对象，比较两组患儿手术时间、切口长度、术中出血量、切口满意度、术后并发症及术后复发率。结果两组患儿手术时间、切口长度、术中出血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。大阴唇外侧入路组切口满意度为100.0%，明显高于传统入路组的83.3%（P＜0.05）。两组患儿均未出现术后并发症；术后随访3个月～1年，均未见复发。结论日间手术模式下经大阴唇外侧隐匿切口入路治疗女孩腹股沟斜疝患儿安全、可行，且切口隐蔽、美观，可在临床推广。

日间手术隐匿切口腹股沟斜疝女孩

小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见疾病之一，男、女发生比例为3∶1～10∶1，疝囊高位结扎术是其主要治疗方法[1]。随着日间手术在国内的广泛开展，如何在最少的医疗成本内取得更微创、美观的手术效果是小儿外科医生的追求。笔者选择日间病房收治的40例经大阴唇外侧隐匿切口行疝囊高位结扎术的女性腹股沟斜疝患儿为研究对象，并与经传统腹股沟皮纹切口术式比较，以探讨日间手术模式下经大阴唇外侧隐匿切口治疗女孩腹股沟斜疝的可行性及安全性。

1 对象和方法

1.1 对象选择2014年10月至2015年9月本院日间病房收治的100例女性腹股沟斜疝患儿，均行疝囊高位结扎术。其中经大阴唇外侧隐匿切口（大阴唇外侧入路组）40例，年龄2～12（5.2±2.8）岁；左侧22例，右侧13例，双侧5例。经传统腹股沟皮纹切口（传统入路组）60例，年龄2～13（6.3±2.1）岁；左侧31例，右侧20例，双侧9例。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法术前均完成血常规、血生化、术前免疫五项和出凝血时间检查，排除手术禁忌证；术前禁食、禁饮4～6h。取患儿平卧位，采用七氟烷吸入麻醉并插入喉罩。（1）大阴唇外侧入路组：切口选择在大阴唇外侧皮肤皱褶处（图1a-b，即大阴唇与大腿股部交界处的皮肤皱褶里），距离腹股沟外环口1.0～2.5cm。在大阴唇外侧皮肤皱褶处作皮纹切口（图1c），切开皮肤、皮下，剪开浅筋膜深层后，用小拉钩将切口皮肤拉至腹股沟外环口，直视下找到疝囊（图1d）。将疝囊分离至颈部（见到腹膜外脂肪），打开疝囊检查无其他组织后，用3-0可吸收线将其双重结扎（结扎加缝扎），检查结扎后的近端疝囊无撕裂，彻底止血，用5-0可吸收线间断缝合切口皮下、皮内各一针关闭切口，松手后切口被皮肤皱褶遮盖（图1e-f）。若术中发现是滑疝，需要将疝内容物回纳腹腔、疝囊成形后再行高位结扎。（2）传统入路：切口选择在距离腹股沟外环口上方约1cm处。取腹股沟区皮纹切口，切开皮肤、皮下，剪开浅筋膜深层后，用小拉钩将切口皮肤拉至腹股沟外环口，直视下找到疝囊。将疝囊分离至颈部（见到腹膜外脂肪），打开疝囊检查无其它组织后，用3-0可吸收线将其双重结扎（结扎加缝扎），检查结扎后的近端疝囊无撕裂，彻底止血，用5-0可吸收线间断缝合切口皮下、皮内各一针关闭切口。

1.2.2 观察指标观察并记录手术时间、切口长度、术中出血量、切口满意度、术后并发症及术后复发率。切口满意度评价标准：站立时手术部位未见明显瘢痕为“满意”，站立时手术部位可见明显瘢痕或瘢痕增生为“不满意”。

图1 经大阴唇外侧隐匿切口行疝囊高位结扎术的过程（a：箭头所示为皮肤皱褶处；b：拉开皱褶，黑色标记线为切口位置；c：皮纹切口；d：疝囊；e-f：箭头所示为术后切口）

1.3 统计学处理应用SPSS 20.0统计软件。计量资料表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患儿入住日间病房，住院时间均≤12h，手术均顺利完成。大阴唇外侧入路组与传统入路组手术时间、切口长度、术中出血量等观察指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但大阴唇外侧入路组切口满意度明显高于传统入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患儿术后均未出现腹股沟区血肿、创口感染等并发症；术后随访3～12个月，均未见复发，见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较

3 讨论

“日间手术”最早由英国苏格兰格拉斯哥儿童医院小儿外科医师James Nichol提出，随后在欧美发达国家迅速发展，日间手术量已达手术总量的80%以上[2]。因其治疗过程安全快捷、医疗费用低，近年来在我国也逐渐开展[3]。腹股沟斜疝是小儿外科的常见病、多发病。开展小儿腹股沟斜疝日间手术，不仅及时解决了患儿住院难、减少医疗费用等问题，而且有利于最大限度地利用医疗资源。

传统的腹股沟斜疝手术切口一般选择在腹股沟部（横切口或皮纹切口），切口较小，但是一旦出现切口瘢痕增生或瘢痕疙瘩就很不美观。为了使传统手术达到美观效果，唯有将切口隐蔽不易被发现。因此，对男孩腹股沟斜疝改为经阴囊切口行疝囊高位结扎术[4-6]，术后切口被埋藏在阴囊皮肤皱褶里，以达到美观效果。但是，目前一般采取腹腔镜手术治疗女孩的腹股沟斜疝[7-9]，选择脐部切口，术后切口隐蔽且不易被发现，腹股沟部穿刺点细微。但腹腔镜手术学习曲线长、准入门槛要求高，且存在发生腹腔镜手术并发症的可能[10-12]，因此在日间手术中广泛开展比较困难。在保证治疗效果的前提下，如何使切口更隐蔽美观，特别是女性患儿，是广大小儿外科医生追求的目标。笔者对女性腹股沟斜疝患儿的手术切口位置进行改良，由腹股沟部位改为大阴唇外侧与股部的交界处。与传统腹股沟区入路腹股沟斜疝手术相比，经大阴唇外侧入路腹股沟斜疝手术在手术时间、切口长度、术中出血量等方面比较差异均不大，术后均未出现局部血肿、切口感染等并发症，长期随访亦未出现复发。此外，由于该处皮肤松弛，切口缝合后几乎无张力，且在站立位或坐位时呈折叠状，形成皮肤皱褶，因此该切口隐蔽且不易被发现，术后切口均无瘢痕增生，家属满意度高。

根据笔者的经验，该切口距离腹股沟外环口很近（约1.5cm），能被轻易拉至外环口，可以在直视下找到疝囊行疝囊高位结扎术（或修补术）；也可以在不向外环口方向牵拉皮肤切口的情况下，右手直接将蚊式血管钳潜行分离至同侧的耻骨结节表面，在深筋膜浅面夹住纤维素后提拉，同时左手指触摸外环口以下，若感觉到血管钳提拉的组织通向腹股沟里面，意味着已经夹住与疝囊相连的组织，然后将血管钳夹住的组织提拉出切口，就能找到疝囊。因为女孩的鞘状突是包裹着子宫圆韧带一起经腹股沟管出外环口的，其末端呈束枝状纤维止于阴阜和大阴唇处的深筋膜上[13-14]，在该处深筋膜浅面提出纤维素就能找到疝囊末端，将疝囊整个剥离。若术中发现是滑疝，也可以在直视下行疝囊成形后行高位结扎。值得注意的是，大阴唇外侧与股部交界处所形成的皱褶呈“外上-内下”走向。切口越靠近皱褶的内下端越隐蔽，但距离外环口越远；越靠近皱褶的外上端隐蔽性稍差，但距离外环口更近。学龄期的女孩（尤其是接近青春期）大阴唇宽度增加（接近2.5cm），导致大阴唇外侧皱褶与腹股沟管外环口的距离加大，建议切口位置选在皱褶的“外上端”；消瘦女孩的皮下脂肪少，皮肤移动度差，也建议切口位置偏向皱褶的“外上端”；婴幼儿的切口可以选在皱褶的“内下端”。此外，在切开皮肤、皮下后，使用血管钳在浅筋膜深层与深筋膜之间向耻骨结节的方向作分离，不能直接垂直向深部分离，以免损伤股部的大血管。

在日间手术模式下采用大阴唇外侧隐匿切口入路行疝囊高位结扎术治疗女孩腹股沟斜疝，并不会增加手术难度，延长手术时间，增加术中出血量；术后切口愈合佳，切口隐蔽且不易被发现，患儿家属满意度高；因此，建议在临床上推广。

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