慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺康复护理的临床应用研究

陶学霞 徐月花 邵银燕

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺康复护理的临床应用研究

陶学霞 徐月花 邵银燕

目的观察肺康复护理在慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者中的应用效果。方法将135例COPD急性加重住院患者分为常规组（64例）和肺康复组（71例），两组均给予常规治疗，肺康复组在常规治疗基础上于住院期间即开始肺康复护理，并延续12周的随访护理。比较两组平均住院时间、住院费用、抗生素使用时间；比较治疗前后观察两组自我评估测试（CAT）评分、改良英国呼吸困难指数（mMRC）及血清TNF-α和IL-6水平；比较随访周期内常规组和肺康复组急性发作次数和再入院次数。结果肺康复组与常规组比较，住院时间、抗生素使用时间更短，住院费用更低（均P＜0.05）。治疗前两组CAT评分、mMRC、血清TNF-α及IL-6水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；常规组和肺康复组治疗后CAT评分为25.70±4.69、22.13±4.27，mMRC为2.41±0.73、2.10±0.66，血清TNF-α水平为（5.94±2.04）、(5.12±1.89)pg/ml，IL-6水平为（4.29±1.04）、(3.85±1.07)pg/ml，均较治疗前降低（P＜0.05或0.01）；治疗后肺康复组与常规组比较，CAT评分、mMRC降低，血清TNF-α、IL-6水平下降，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。随访周期内，急性加重次数及再住院次数肺康复组较常规组明显减少（P＜0.05）。结论对COPD急性加重的住院患者实施肺康复，可缩短患者住院时间，降低医疗成本，改善生存质量、症状及运动能力，减少急性加重对肺功能的影响，改善患者急性加重后的炎症反应，降低短期再入院的风险。

肺康复慢性阻塞性肺疾病急性加重综合评估

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重对患者的自然病程产生不利影响，加重肺功能损害，使气道炎症更活跃，呼吸道细菌负荷增加，是患者住院和死亡的主要因素，也是COPD患者医疗费用居高不下的重要原因，加重了社会经济负担[1]。TNF-α、IL-6是介导机体炎症反应的重要细胞因子，在急性加重患者中明显上调，与患者病情的严重性、生活质量及预后有关[2]。肺康复是提高病患健康水平和生活质量的有效方式，其介入时机从COPD的稳定期扩展到急性加重期[3]。COPD综合评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响、远期不良风险如急性加重、住院或死亡[4]。本研究在肺康复治疗前后予以COPD患者综合评估，并监测治疗前后患者血清TNF-α、IL-6水平，探讨早期肺康复在COPD急性加重患者中的应用价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象2014年1月至2015年12月杭州市第一人民医院收治住院的COPD急性加重患者135例，其中男114例，女21例，年龄51～87（70.15±5.95）岁。按随机数表法将患者分为肺康复组和常规治疗组，肺康复组76例，随访期间脱落5例，其中死亡2例，合并气道真菌感染1例，失访2例，最后入组71例；常规治疗组67例，随访期间脱落3例，其中1例跌倒股骨颈骨折，2例失访，最后入组64例。所有接受研究者均签署知情同意，并经医院伦理委员会批准同意。两组患者性别、年龄、BMI、病程、吸烟指数、COPD病情严重程度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。入组标准：诊断符合2013年中华医学会呼吸病学会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[5]，患者原有的呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰等呼吸系统症状恶化超出日间变异为特征的临床事件，呈急性起病并需改变原来的规则用药。排除标准：合并存在支气管哮喘、支气管扩张和其他限制性肺部疾病，存在6min步行试验（6MWD）禁忌，8周内有急性加重或因COPD住院史，合并肿瘤、结核、真菌感染、严重肝肾功能不全、精神病患者及消化、血液、泌尿、心血管、内分泌系统等严重疾病，没有能力完成本研究过程者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法所有患者住院期间均给予合理的氧疗、必要的抗感染联合解痉平喘治疗，维持液体和电解质平衡，有无创正压通气（NIPPV）应用指征者行NIPPV。常规组入院后接受常规的护理方案和健康宣教，肺康复组在常规治疗的基础上，在专职护士指导下于住院期间即开始肺康复护理并随访延续至出院12周。肺康复方案：（1）评估和宣教：自我评估测试（CAT）问卷评估患者的生活质量，改良英国呼吸困难指数（mMRC）评估患者呼吸困难程度，急性加重处理后感染控制、急性加重症状明显好转出院前进行基线评估及12周治疗后评估6MWD和肺功能严重程度。宣教COPD科普，肺康复理念，给予戒烟及饮食建议。（2）呼吸道日常管理：口腔清洁和防止进餐误吸的护理，有效咳嗽排痰训练。（3）控制性氧疗：氧疗目标为PaO260～70mmhg，或动脉血氧饱和度（SaO2）90%～93%。（4）呼吸肌锻炼：包括腹式呼吸和缩唇呼吸。（5）上下肢肌力锻炼。（6）住院期间即开始指导长效支气管扩张剂的维持治疗，规律评估吸入技术。（7）营养指导，免疫增强治疗。患者出院后专职护士每周1次进行电话随访指导，12周为1个疗程。

1.2.2 血清TNF-α、IL-6测定采集患者空腹外周静脉血10ml，3 000r/min离心5min，分离血清。采用西门子化学发光法检测血清中TNF-α、IL-6水平，仪器为西门子i1000，试剂为西门子配套试剂，按试剂盒说明书进行。

1.2.3 观察指标（1）比较两组住院时间、住院费用、抗生素使用时间；（2）比较两组治疗前后CAT评分、mMRC、6MWD、1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1）%及血清TNF-α和IL-6水平；（3）观察随访周期内两组急性发作次数和再入院次数。

1.3 统计学处理采用SPSS20.0统计软件，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均住院时间、住院费用、抗生素使用时间比较见表2。

由表2可见，肺康复组住院时间、抗生素使用时间更短，住院费用更低，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。2.2两组治疗前后CAT评分、mMRC、6MWD、FEV1%及血清TNF-α、IL-6水平比较见表3。

表2 两组平均住院时间、住院费用、抗生素使用时间比较

表3 两组治疗前后CAT评分、mMRC、6MWD、FEV1%及血清TNF-α、IL-6水平比较

由表3可见，治疗前两组CAT评分、mMRC、6MWD、FEV1%及血清TNF-α、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组治疗后CAT评分、mMRC、血清TNF-α、IL-6水平较治疗前降低，6MWD、FEV1%较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）；治疗后肺康复组与常规组比较，CAT评分、mMRC降低，血清TNF-α、IL-6水平下降，6MWD升高，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），FEV1%差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 随访期内两组急性加重比例及再住院率比较肺康复组急性加重10例（14.08%），再住院5例（7.04%）；常规组急性加重19例（29.69%），再住院14例（21.88%），两组急性加重比例及再住院率差异均有统计学意义（χ2=4.858、6.124，均P＜0.05）。

3 讨论

COPD患者急性加重后第1次住院出院后应尽可能早期随访，以降低急性加重相关的再住院率和病死率，出院后3个月进一步随访并予以评估，在出院时引进集束化干预策略，其中包括早期康复、远程监测及随访患者[4]。本研究针对COPD急性加重的发病及治疗特点，设计在住院期间即开始肺康复护理方案，并延续12周的随访护理，通过多种措施对患者进行综合干预以达到最佳治疗疗效，内容包括：精神治疗、教育和评估、控制性氧疗、呼吸生理治疗如帮助患者训练有效咳嗽和缩唇呼吸、呼吸肌锻炼如腹式呼吸、指导COPD吸入技术及自我管理的方法、呼吸道清洁护理及营养支持等。

COPD患者急性加重后的早期肺康复治疗措施除药物治疗外，需进行多环节、全方位的物理治疗，本组研究方案设计中通过气道管理、口腔清洁等护理方案保持患者呼吸道通畅、减轻呼吸肌工作负荷，改善呼吸肌疲劳和缓解呼吸困难症状，有利于感染控制。缩唇呼吸和腹式呼吸是针对COPD患者呼吸障碍的呼吸肌锻炼方式，可纠正患者错误的呼吸方式，可防止气道动态陷闭，有利于肺泡气排出，功能残气量减少，从而改善气体交换[6]，同时对COPD急性加重期患者指导合理有效的营养支持，可增加患者呼吸肌力和耐力，改善患者呼吸肌疲劳，有利于改善患者生活质量和免疫功能。肺康复时机于住院期间即开始实施，大大提高了COPD急性加重住院患者的治疗效果，研究结果显示实施肺康复护理方案组的患者平均住院天数和费用、抗生素使用时间均较常规治疗组低。

COPD综合评估在临床工作中十分重要，包含症状和急性加重史，其严重程度与患者预后及病死率密切相关，本研究在肺康复治疗前后对患者进行综合评估，包括运动耐力相关的6WMT、症状评估相关的mMRC和反映生存质量的CAT评分，肺功能检查评估患者气流受限严重程度，急性加重和再住院次数等。Puhan等[7]在一项回顾性研究中认为高质量的证据显示COPD急性加重后康复对健康相关生活质量和运动能力的影响是中等到大的，本研究结果也显示，COPD急性加重后早期接受肺康复治疗的患者，6WMT较常规治疗组增加，且mMRC、CAT得分均低于常规组，提示肺康复组可更有效地改善COPD急性加重后患者的运动能力和呼吸困难症状，提高患者远期生存质量。虽然有研究表明实施12周的肺康复对患者的肺功能无显著性影响[8],但这部分研究病例为稳定期的COPD患者，急性加重可加速患者肺功能恶化，需要花费很长时间才能使肺功能恢复到急性加重前的水平，本组急性加重后肺康复的研究中发现，患者的FEV1%均较对照组改善明显，差异具有统计学意义，可最大限度地降低本次急性加重对患者气流受限的影响。频繁的急性发作导致患者肺功能恶化，运动耐力和生活质量进行性下降，与患者的病死率增加相关，许多COPD急性加重患者出院后30d内需要再次住院[9]，COPD急性加重后4周内即开始的早期肺康复可使患者在提高短期运动耐力和个人生存质量、减少呼吸困难和衰竭、降低反复急性加重和短期再住院风险方面获益[7]，在本资料中，肺康复组患者急性加重比例和再住院率均低于常规组。

多种炎性细胞、炎症介质和细胞因子参与COPD的发病和疾病进展，IL-6、TNF-α是COPD最活跃的炎症因子，随COPD病情加重而逐渐上升[10]，IL-6在炎症反应中起调节作用，显著影响COPD的全身炎症反应，患者呼吸困难、骨骼肌萎缩、胰岛素抵抗等与其过度表达有关，是急性加重期的关键环节[11]，TNF-α是一种前炎症因子，促进支气管上皮细泡和肺泡巨噬细胞产生IL-6，在急性加重期的COPD患者中进一步升高，屠建刚等[11]通过谷氨酰胺干预明显抑制COPD急性加重患者NF-κB及IL-6的释放。本研究结果显示早期肺康复可更好地降低急性加重患者血清IL-6、TNF-α水平，COPD急性加重后早期介入肺康复可在炎症机制上最小化本次急性加重的影响，起到改善患者症状、运动能力和疾病预后的作用。

通过COPD综合评估和炎症监测发现，在COPD急性加重后患者中实施早期肺康复可缩短患者住院时间，降低医疗成本，改善患者急性加重后的炎症反应，提高COPD患者短期运动能力和个人生活质量，改善患者临床症状、减少急性加重对肺功能的影响，降低短期再入院的风险。COPD急性加重的治疗目标为最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生，依据COPD急性加重的发病特点和肺康复理论，在患者住院期间即开始的不同于稳定期的肺康复护理方案，可最大限度地达到COPD急性加重的治疗目标。

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Application of pulmonary rehabilitation for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

TAO Xuexia,XU Yuehua,SHAO Yinyan.Hangzhou
First People's Hospital,Nanjing Medical University,Hangzhou 310006,China

ObjectiveTo assess the application of pulmonary rehabilitation for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).Methods One hundred and thirty five patients with AECOPD were randomly assigned to two groups:patients in PR group(n=71)

simultaneous pulmonary rehabilitation and 12-week follow-up rehabilitation in addition to conventional treatment,and patients in control group(n=64)received conventional treatment only.The length of hospital stay,cost of hospitalization and therapeutic course of antibiotic were compared between the two groups.The COPD Assessment test(CAT)score,modified British Research Council(mMRC)score,6-minute walk distance(6MWD)and FEV1%were evaluated,and serum TNF-α and IL-6 levels were measured and compared in two groups before and after treatment.The frequency of acute exacerbation and readmission in the follow-up period were compared between two groups.Results The length of hospital stay，cost of hospitalization and therapeutic course of antibiotics in PR group were less than those in control group(P＜0.05).There were no significant differences in CAT score,mMRC,6MWD,FEV1%,and serum TNF-α and IL-6 levels between two groups before treatment(P＞0.05).After treatment the CAT score and mMRC in PR group were significantly higher than control group[(25.70±4.69)vs.(22.13±4.27)and（2.41±0.73）vs(2.10±0.66),P＜0.05],serum TNF-α and IL-6 levels were significantly lower than those in control group[(5.94±2.04）pg/ml vs.(5.12±1.89)pg/ml and(4.29±1.04)pg/ml vs(3.85±1.07)pg/ml,P＜0.05],the 6MWD in PR group was higher than that in control group[(341.55±84.40)m vs(301.72±72.76）m,P＜0.05],while there was no significant difference in FEV1%[(55.72±9.28)%vs(53.10±8.27)%,P＞0.05]between two groups.The frequency of acute exacerbation and readmission was less in PR group than those in control group in the follow-up period(P＜0.05).Conclusion The application of pulmonary rehabilitation in patients with AECOPD can shorten the length of hospital stay and decrease medical costs,improve quality of life,physical performance,and the lung function;it alsocan alleviate inflammation of acute exacerbation and minimize the risk of readmission.

Pulmonary rehabilitation Chronic obstructive pulmonary disease Acute exacerbations Comprehensive evaluation

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-375

浙江省中医药科研基金计划项目（2016ZA160）

310006杭州市第一人民医院、南京医科大学附属杭州医院中医科（陶学霞、徐月花）；杭州市中医院（邵银燕）

徐月花，E-mail：13958015898@163.com

2017-07-27）

（本文编辑：马雯娜）