通脉汤治疗高危人群围术期下肢深静脉血栓形成疗效分析

李灿辉，吴征杰，曾焰辉，杜雪莲，何家雄，司徒晓鹏

通脉汤治疗高危人群围术期下肢深静脉血栓形成疗效分析

李灿辉，吴征杰，曾焰辉，杜雪莲，何家雄，司徒晓鹏

目的：探讨通脉汤治疗高危人群下肢深静脉血栓形成（DVT）的效果。方法：下肢骨折术后并发DVT的84例患者，根据随机数字表分为观察组及对照组各42例，对照组给予低分子肝素治疗，观察组在对照组基础上给予通脉汤治疗，对比治疗前后两组D-二聚体（D-D）及各血流指标的变化。结果：观察组总有效率95.24%，对照组76.19%（P= 0.013）。观察组治疗后 3 d、7 d 血浆 D-D[（221.25±32.78）、（152.45±25.98） ng/mL]、纤维蛋白原 [（212.22±22.45）、（122.36±15.23）g/L]、低切变率下全血粘度[（9.86±1.74)、(4.36±0.85) mPa·s]、高切变率下全血粘度[（5.72±1.63)、(3.63±0.85)mPa·s]均低于对照组 [（278.96±28.96) 、(211.25±21.96) ng/mL，(289.36±34.63)、(228.69±28.36) g/L，(12.67±1.46)、(9.52±0.96) mPa·s，(8.37±1.72)、(6.32±1.21) mPa·s]。结论：通脉汤能有效改善DVT患者D-D水平及抗血小板聚集，可提高DVT治疗效果，安全可靠。

通脉汤；低分子肝素；行气破瘀；深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是下肢骨折术后长期卧床常见的并发症，发生率为42%～57%[1]。高凝状态及纤溶亢进是引起DVT发病的重要因素，纤维蛋白原（ fibrinogen，FIB）又称凝血因子Ⅰ，是血浆中含量最高的凝血因子，在血液凝固中起到重要作用[2]。D-二聚体（D-D）是交联纤维蛋白降解产物，其水平升高与血栓、凝血相关疾病具有密切的关系[3]。低分子肝素具有溶解血栓及抑制凝血酶生成的作用，可预防血栓形成及用于抗血小板聚集[4-5]。我院2013年10月—2014年11月采用通脉汤治疗高危人群下肢DVT，具有明显的效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 84例均经血管彩色多普勒超声或下肢深静脉造影确诊为DVT患者，术前未接受过抗血小板治疗，均签署知情同意书。排除：（1）既往血栓发生史、凝血功能障碍史及血液系统疾病；（2）恶性肿瘤；（3）围手术期急性感染；（4）肝肾功能不全；（5）合并其他外伤史；（6）对低分子肝素或中药方剂严重不耐受者。根据随机数字表将患者分为观察组及对照组各42例。对照组男22例，女20例，年龄32～84岁，平均（58.6 ±3.5）岁。骨折类型：股骨骨折18例，髋部骨折12例，胫腓骨骨折8例，踝关节骨折4例。观察组男20例，女22例。年龄32～82岁，平均（59.2± 3.5）岁。骨折类型：股骨骨折16例，髋部骨折10例，胫腓骨骨折10例，踝关节骨折6例。两组基本资料无统计学差异（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组术后24 h内给予脐旁2 cm处皮下注射低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司；国药准字H20060190）0.5 mL，2次/d。观察组在对照组基础上口服通脉汤水煎液，每日1剂，浓煎，每次200 mL，分早、晚2次服。处方：田七（先煎）10 g，三棱10 g，红花10 g，莪术10 g，桃仁10 g，山甲15 g，丹参30 g，角刺15 g，水蛭12 g，土鳖12 g，生地30 g，栀子10 g，花粉20 g，丹皮15 g，荆芥10 g，红条紫草15 g。两组疗程均为7 d。

1.3 疗效评价 参照文献[6]，同时结合彩超、血管造影、患者临床特点对治疗效果进行评价。显效：患肢肿胀基本消失，血管再通，血栓全部或大部分溶解，双下肢周径差小于1 cm；有效：血栓部分溶解，患肢肿胀显著减轻，侧肢循环重建，双下肢周径较治疗前明显缩小；无效：治疗前后症状、体征无明显变化或加重。

1.4 观察指标 （1）FIB及D-D测定：分别于用药前、用药后3 d、7 d抽取外周静脉血3 mL，采用ACL Advance生化分析仪（美国Beckman公司）测定FIB及D-D水平。（2）血流动力学指标：用药前、用药后3 d、7 d抽取静脉血液3 mL，采用Bioz.Com数字化无创血流动力学检测仪（美国Cardiodynamics公司）测定两组纤维蛋白原（FIB）、低切变率下全血粘度（nbl）、高切变率下全血粘度（nbh）。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0数据软件进行统计分析，计量资料以（）表示，两组均数比较采用t检验，进一步两两比较采用LSD-t法，计数资料以率表示，两组计数资料比较采用χ2检验，P＜ 0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 观察组总有效率95.24%，对照组76.19%（P= 0.013）。见表1。

表1 两组患者疗效对比（n，%）

2.2 血浆D-D水平 治疗前两组血浆D-D水平没有统计学差异（P= 0.926）；治疗后，观察组（P= 0.000）、对照组（P= 0.000）血浆D-D水平均较治疗前明显下降，观察组治疗后3 d（P= 0.000）、7 d（P= 0.000）血浆D-D水平均低于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗前后血浆D–D水平对比（，ng/mL）

表2 两组患者治疗前后血浆D–D水平对比（，ng/mL）

注：与对照组比较，aP＜0.05，与治疗前比较，bP＜0.05

n 治疗前 治疗后3 d 治疗后7 d观察组 42 321.25 ± 48.25 221.25 ± 32.78a、b152.45 ± 25.98a、b对照组 42 319.36 ± 49.36 278.96 ± 28.96b 211.25 ± 21.96b

2.3 血流动力学指标 治疗前两组FIB（P=0.925）、nbl（P= 0.856）、nbh（P= 0.892）水平无统计学差异；治疗后，观察组FIB（P= 0.000）、nbl（P= 0.010）、nbh（P= 0.003）均较治疗前明显下降，对照组 FIB（P= 0.000）、nbl（P= 0.022）、nbh（P= 0.019）均较治疗前明显下降，观察组治疗后3 d、7 d FIB（P= 0.008，0.000）、nbl（P= 0.020，0.032）、nbh（P= 0.015，0.012）均低于对照组。见表3。

2.4 并发症 对照组2例出现胃肠道反应，2例出现头晕、头痛，1例皮下出血，不良反应率为11.90%；观察组3例出现胃肠道反应，3例出现血头晕、头痛，1例皮下出血，不良反应率为16.67%（χ2=0.389，P=0.532）。

表3 两组患者治疗前后血流动力学指标对比（）

表3 两组患者治疗前后血流动力学指标对比（）

注：与对照组比较，aP＜0.05，与治疗前比较，bP＜0.05

例数 FIB（g/L） nbl（mPa·s） nbh（mPa·s）治疗前 观察组 42 389.57 ± 34.24 15.35 ± 2.27 10.31 ± 2.22对照组 42 386.12 ± 32.73 15.42 ± 2.53 10.28 ± 2.18治疗后3 d 观察组 42 212.22 ± 22.45a、b 9.86 ± 1.74a、b 5.72 ± 1.63a、b对照组 42 289.36 ± 34.63b 12.67 ± 1.46b 8.37 ± 1.72b治疗后7 d 观察组 42 122.36 ± 15.23a、b 4.36 ± 0.85a、b 3.63 ± 0.85a对照组 42 228.69 ± 28.36b 9.52 ± 0.96b 6.32 ± 1.21b n

3 讨论

高危人群下肢DVT患者，由于术中麻醉药物的影响会导致静脉壁纤维蛋白活性下降，血液凝固活性升高，静脉扩张，容易发生下肢血液循环不畅，导致血流淤滞[7]。此外，患者术后由于患肢制动，长时间卧床休息及骨折处固定，进而导致下肢静脉回流更加滞缓，增加DVT的发生风险[8]。DVT不仅影响下肢骨折患者术后康复效果，延长住院时间，同时会增加患者经济负担。如得不到有效的治疗，会导致患肢色素沉着、下肢肿胀，从而引起肢体缺血性坏死。病情严重者可导致血栓脱落，引起肺栓塞，从而危及生命[9]。

中医认为，DVT属“肿胀”、“瘀血流注”和“血瘀”等范畴[10]。本病多由于感受外邪，血脉瘀阻，水湿泛溢，湿热流注于血脉经络；或久病体虚，气无以行血，气血运行不畅，气滞则血凝结，瘀阻血脉经络而形成肿胀病。通脉汤之所以能取得较好的效果，正如《杂病源流犀浊·跌扑闪挫源流》云：“忽然闪挫，气必为之震，震则激，激则銮，銮则气之周流一身者，忽因所銮，而凝聚一处，是气失其所以为气矣，气运夫血，血本随气矣周流，气凝血则亦凝，气凝在何处，则血亦凝在何处矣，夫至气滞血瘀则作肿作痛，诸变百出”[11]。所以DVT防治主张大剂量行气活血破瘀凉血之品，而通脉汤具有行气破瘀、凉血疏风之功，符合中医对于创伤后的病机的认识。方中以三棱、莪术君药，以攻坚破瘀；辅以桃仁、红花、山甲、角刺、土鳖、水蛭、田七、丹参补血逐瘀，使祛瘀而不伤正为臣；佐以生地、花粉养阴润燥，祛瘀而不伤阴血；以栀子、丹皮、红条紫草、荆芥疏风凉血解毒。全方特点是既攻坚逐瘀又能行气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使气血通畅、脏腑调和[12]。

D-D作为交联纤维蛋白在纤维溶解酶降解下可生成纤维蛋白降解产物，是目前被认为弥漫性血管内凝血诊断中的重要指标[13-14]。血清中D-D水平升高可作为继发性纤溶亢进的重要预测指标。普遍认为血液黏稠度引起是DVT的高危因素，血液黏稠度增加可导致血流动力学减慢，导致肢体缺血缺氧，进而引起肢体缺血性坏死[15-16]。因此降低D-D水平及改善血液黏稠度对改善DVT患者病情具积极的意义。本研究结果显示，观察组治疗后3 d、7 d血浆D-D、FIB、nbl、nbh均低于对照组，表明行气破瘀中药方剂通脉汤能有效改善DVT患者D-D水平及抗血小板聚集，改善患者下肢血流循环，预防血栓形成，从而有利于改善患者病情。尽管本研究中观察组不良反应率高于对照组，但两者无统计学差异，从而提示行气破瘀中药方剂通脉汤治疗DVT是安全有效的，值得临床推广应用。

综上所述，行气破瘀中药方剂通脉汤能有效改善DVT患者D-D水平及抗血小板聚集，可提高DVT防治效果，且具有较高的安全性。

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Curative Effect Analysis on Tongmai Decoction on Deep Venous Thrombosis of Lower Extremity in High Risk Population

LI Can-hui, WU Zheng-jie, ZENG Yan-hui, et al. Department of Orthopedics, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan (528000), China

ObjectiveTo investigate the effect of Tongmai Decoction on deep venous thrombosis (DVT)of lower extremity in high risk patients.MethodsThe patients with complication of lower extremity fractures after operation (84 cases) were randomly divided into treatment group and control group (n = 42). The patients in control group were treated with low molecular weight heparin. The patients in treatment group were treated with Tongmai Decoction based on the control processing. The D-dimer (D-D) indicators and blood flow indices were compared between two groups before and after treatment.ResultsThe total effective rates were 95.24% in the treatment group and 76.19% in the control group (P= 0.013). The D-D [(221.25±32.78) and (152.45±25.98)ng/mL], fibrinogen [ (212.22±22.45) and (122.36±15.23) g/L], low shear rate of whole blood viscosity[(9.86±1.74) and (4.36±0.85) mPa·s] and high shear rate of whole blood viscosity [(5.72±1.63) and(3.63±0.85) mPa·s] of treatment group on day 3 and 7 after treatment were lower than those in the control group [(278.96±28.96) and (211.25±21.96) ng/mL, (289.36±34.63) and (228.69±28.36) g/L, (12.67±1.46)and (9.52±0.96) mPa·s, (8.37±1.72)and (6.32±1.21) mPa·s].ConclusionTongmai Decoction can effectively improve the D-D level and antiplatelet aggregation in DVT patients and improve the therapeutic effect of DVT, which is safe and reliable.

Tongmai Decoction; low molecular weight heparin; activating qi to resolve blood stasis; deep vein thrombosis

R654.4

A

1007-6948（2017）06-0591-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.003

广东省佛山市科委基金项目（2014AB00323）广东省佛山中医院骨七科（佛山 528000）

李灿辉，E-mail：licanhui248@163.com

（收稿：2016-07-20 修回：2017-10-22）

侯玉芬）