肝细胞癌微血管侵犯与术后复发及预后的相关性

胡 伟，马 新，袁 亮

肝细胞癌微血管侵犯与术后复发及预后的相关性

胡 伟1，马 新2，袁 亮3

目的：探讨肝细胞癌微血管侵犯及其对术后复发及预后的影响。方法：回顾性分析接受肝切除术的149例肝细胞癌患者的临床资料及病理特征，将94例存在微血管侵犯的患者归入观察组，55例不存在微血管侵犯的作为对照组，随访并记录术后无瘤生存期。采用Logistic回归分析微血管侵犯的相关因素，Cox回归预测术后早期（术后2年内）复发的相关因素，并采用ROC受试曲线计算和评价微血管侵犯及术后早期复发相关因素的价值。结果：Logistic回归分析结果显示，肿瘤直径为肝细胞肝癌微血管侵犯的独立危险因素（OR = 7.439，95%CI = 1.478～36.423）；ROC曲线下面积为0.843，肿瘤直径越大，出现微血管侵犯的概率越大（P＜0.001）。Cox回归分析显示，肿瘤大体分型、微血管侵犯为预测术后早期复发的独立危险因素，ROC曲线下面积分别为0.689、0.732。肿瘤大体分型分级越高或出现微血管侵犯的患者，术后复发概率越大（P＜0.001）。结论：肝细胞肝癌肿瘤直径越大，越可能出现微血管侵犯；术前微血管侵犯越多，肿瘤分型级别越高，则术后肿瘤越容易早期复发。

肝细胞癌；微血管侵犯；复发；预后

肝癌在全球肿瘤发病率排行中位列第五，其致死率居各类肿瘤的第二位。肝细胞肝癌在所有类型的肝癌当中占85%～90%[1]。目前临床上治疗肝细胞肝癌主要通过肝切除术或肝移植等，由于肝细胞肝癌往往受小血管侵犯，且其不易通过影像学手段监测，难以觉察[2]，极易引起术后早期复发，而影响手术后效果及生存率。本文回顾性分析2006年12月—2009年12月期间（随访截止时间2016年12月31日）在四川省泸州市中医医院，泸州医学院附属中医院，泸州市第七人民医院接受肝切除术的149例肝细胞肝癌患者的临床相关资料，探讨微血管侵犯以及肝切除术后复发的相关因素，以期为治疗方案、预测病人的预后提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组共149例，男109例，女40例。年龄35～79岁，平均（49.52±7.87）岁。随访时间5～72个月，平均（34.56± 21.82）个月。所有研究对象必须经本人或家属知情同意并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准并符合赫尔辛基宣言。

1.2 诊断标准

1.2.1 肝癌的诊断[3]（1）体格检查可触及肿大、质地坚硬、存在大结节状肿块的肝脏。（2）临床表现有肝癌特征，肝外器官或组织存在明确的肝癌转移病灶（例如肉眼能观察到的血性腹水及在转移病灶中发现癌细胞）。（3）至少两种影像学检测手段检查出具有肝癌特征的占位性病变，或者有两种肝癌标志物检测阳性合并一种影像学检查出肝癌特征的占位性病变。（4）甲胎蛋白浓度检测大于等于400 μg/L，并排除妊娠、转移性肝癌、生殖系肿瘤、活动性肝病。

1.2.2 微血管侵犯的判断及肿瘤标本的分型依据《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》[4]，在病理切片的显微镜视野中仔细寻找、鉴别是否存在微血管侵犯，包括镜下找出包膜小静脉癌栓、中央静脉、门静脉分支。将所有肿瘤标本分为三型：I型，结节型（单结节或结节融合均有包膜）；II型，块状型（无包膜）；III型，弥漫型。

1.3 随访及早期复发的确诊 （1）将所有研究对象进行编号，准确记录病理资料和特征，保证相关信息一一对应。（2）经过彩色多普勒、CT或MRI确诊肿瘤是否复发。（3）通过电话联系及上门拜访，对所有研究对象进行随访。

1.4 分组方法 将病理证实存在微血管侵犯的93例作为观察组，男71例，女22例。年龄35～79岁，平均（50.38±6.97）岁。平均BMI（23.69±1.27）kg/m2。不存在微血管侵犯的55例作为对照组，男38例，女16例。年龄39～75岁，平均（49.82±7.03）岁。平均BMI（23.58±1.79）kg/m2。两组研究HBsAg和肝硬化检测结果、Child分级、肿瘤直径、结节大小、AFP浓度情况详见表1。除肿瘤直径及AFP浓度两组有统计学差异外，其他均无统计学意义。

表1 观察组与对照组患者一般资料对比（n，

表1 观察组与对照组患者一般资料对比（n，

观察组（n = 94） 对照组（n = 55） t / χ2值 P值性别（男/女） 72/21 39/16 1.011 0.067年龄（岁） 50.38±6.97 49.82±7.03 1.018 0.072 BMI（kg/m2） 23.69 ±1.27 23.58±1.79 1.294 0.091 HBsAg（阳性/阴性） 76/19 45/11 2.198 0.055肝硬化（阳性/阴性） 42/52 38/17 3.521 0.058 Child分级（A/B） 85/9 45/10 3.198 0.066肿瘤直径（cm） 7.09±2.10 4.24±1.72 5.892 0.032结节个数（中位数） 1 1 1.019 0.071 AFP（＞20 μg/L/≤ 20 μg/L） 78/16 40/15 5.192 0.047

1.5 统计学方法 使用SPSS 20.0对收集到的数据进行统计学处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用百分位数表示，组间比较采用非参数检验。计数资料采用率或百分比进行描述，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析预测微血管侵犯的相关因素，处理肝癌复发的候选危险因子采用Cox（逐步法）回归模型，并采用ROC曲线预测、评价所筛选出指标对微血管侵犯及肝癌复发的意义[7]，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝细胞肝癌微血管侵犯的相关因素 校正了年龄、性别、BMI等因素后，Logistic回归分析结果显示，肿瘤直径为肝细胞肝癌微血管侵犯的独立危险因素，肿瘤直径越大，微血管侵犯的可能性越大（OR = 7.439，95%CI =1.478～36.423）。见表 2。

表2 微血管侵犯相关因素的Logistic回归分析因素

ROC曲线分析结果进一步表明，肿瘤直径能够较为显著地判断是否有微血管侵犯（P＜0.001），其曲线下面积为0.84（标准差为0.031），见图1。同时肿瘤直径与微血管侵犯概率成正比，该曲线下面积的95%CI为（0.689，0.732）。见图 2。

图1 肿瘤直径预测肝癌血管侵犯的ROC曲线

图2 微血管侵犯、肿瘤大体分型预测肝癌术后早期复发的ROC曲线

2.2 肝细胞肝癌术后早期复发的影响因素 随访结果显示，观察组与对照组共有88例出现早期复发（术后2年内），其中观察组72例，对照组16例。62例晚期复发（术后2年后），观察组55例，对照组7例。单因素分析表明，年龄大于60岁、肿瘤分型程度高、存在微血管侵犯及AFP水平高与术后早期复发有关（均P＜0.05）。校正年龄、性别、BMI等因素后，Cox回归分析则表明，肿瘤分型和微血管侵犯是术后早期复发的独立危险因素。见表3。

表3 肝细胞肝癌患者早期复发的相关因素的Cox回归分析

3 讨论

随着近年来影像学学科的发展，越来越多的肝脏恶性肿瘤被早期发现并及时手术，大大提高该类患者的生存率[5]。然而，无论肝内或肝外癌肿，其复发率居高不下，肝癌患者的5年生存率不理想。研究表明，肝癌复发及预后主要与微血管侵犯有关。而微血管侵犯的部位、数目等可以在一定程度上辅助诊疗，具有较为重要的意义[6-7]。由于目前影像诊断技术精准性有限，难以确定微血管侵犯[8]，因此，分析微血管侵犯的相关因素，在一定程度上有助于临床医师做出较为合理的治疗方案，并预测病人的预后。

本研究结果表明，瘤体直径为预测肝细胞肝癌微血管侵犯的独立危险因素。Logistic回归分析结果表明，肿瘤直径越大，微血管侵犯的可能性越大，其 OR值为7.439（95%CI = 1.478～36.423）。即肿瘤直径每增加一个单位，发生微血管侵犯的可能性相应增加7.439倍。采用ROC曲线进一步进行分析，结果表明，瘤体直径与出现微血管侵犯的概率成正比。这可能是因为肝癌组织直径越大，其血管数越多，肿瘤细胞侵犯血管，导致进入血液循环的机会更大[9]。同时，该结果还进一步提示，可以一定程度上通过瘤体直径预测发生微血管侵犯的可能性，从而及时采取相应的治疗措施，防止瘤体进一步增大，降低发生微血管侵犯的可能性。

对研究对象随访后发现，两组患者均有早期和晚期复发，但观察组出现的比例明显高于对照组。提示微血管侵犯影响肝细胞肝癌术后肿瘤的复发，有微血管侵犯的患者肝切除术后更容易复发，可见在肝癌的恶性进展中，肿瘤的微血管侵犯发挥重要作用，与已有研究结论一致，即术后病理显示伴有微血管侵犯的患者术后肿瘤复发率显著升高[10-11]。Cox回归模型进一步分析了与肝细胞肝癌患者术后复发有关的时间因素，结果显示，肿瘤的分型和是否有微血管侵犯，均可独立预测是否会发生术后早期复发，提示肿瘤的分型和微血管侵犯均为肝癌细胞恶性程度增加和侵袭性增强的重要指标。术前微血管侵征为阳性者，术后早期复发的可能性是阴性者的6.156倍。同时，肿瘤大体分型级别较高者，术后复发率是较低者的2.419倍。国外学者进行的相关研究结果则表明，血清学肿瘤标志物如PIVKA-Ⅱ、AFP等对肝癌术后复发及手术评估有一定指导意义。如Witjes等[12]的研究发现，PIVKA-Ⅱ在肝癌患者体内的高特异性表达能预测肝癌微血管侵犯及术后复发，但由于其敏感性低且阳性率低于50%，故其在肝癌微血管侵犯预测中的应用受到限制[13-14]。Rodríguez-Perálvarez 等[15-16]的研究表明，肿瘤镜下异质性及患者血清肿瘤标志物浓度越高，术后复发概率越大。这可能是因为肝癌的血供特点是肝动脉供血，门静脉分支回流为主，肿瘤在肝内转移的主要途径是通过门静脉系统，因此肝癌的静脉侵犯是其肝内播散和转移的首要步骤[17]。本研究未对血清学相关指标与术后复发的相关性进行探讨，后续研究中需进行综合考虑各种可能因素，进行进一步深入研究。

肝细胞肝癌的瘤体直径可在一定程度上预测发生微血管侵犯的可能性。对进行肝切除术的患者，可通过是否有术前微血管侵犯和肿瘤分型级别来判断其术后的无瘤生存率，并能反映术后复发率。有必要进一步探索更全面和简便的预测肝癌微血管侵犯的指标和方法。

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Correlation of Microvascular Invasion with Recurrence and Prognosis of Patients with Hepatocellular Carcinoma after Liver Resections

HU Wei, MA Xin, YUAN Liang
Department of Surgery， Luzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Luzhou (646000), China

ObjectiveTo investigate microvascular invasion and its effect on the recurrence and prognosis of patients with hepatocellular carcinoma (HCC) after liver resections.MethodsThe clinical data and pathological features of liver cancer patients (149 cases) with radical resection were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups: experimental group (94 cases, with microvascular invasion) and control group(55 cases, without microvascular invasion). The tumor free survival time was recorded and recorded. The related factors of microvascular invasion were analyzed by logistic regression, and the risk factors for early postoperative recurrence (within 2 years after surgery) were predicted by Cox regression. The ROC curve was used to calculate and evaluate the microvascular invasion and related factors of early postoperative recurrence.ResultsLogistic regression analysis showed that tumor diameter was the independent predictor of microvascular invasion in HCC(OR = 7.439，95%CI = 1.478–36.423). The area under ROC curve was 0.843. The larger the tumor diameter was, the greater the probability of microvascular invasion was (P＜ 0.001). Cox regression analysis showed that gross tumor type and microvascular invasion were independent predictors of early recurrence in patients with HCC after operation (within 2 years).The areas under ROC curve were 0.689 and 0.732,respectively. Patients with higher gross tumor gradeor with microvascular invasion were more likely to relapse early (P＜ 0.001).ConclusionPatients with HCC with bigger tumor size are more likely to have microvascular invasion. The more microvascular invasion and with higher grade of the tumor classifications, the more likely the tumor is to recur earlier.

Hepatocellular carcinoma; microvascular invasion; recurrence; prognosis

R735.7

A

1007-6948（2017）06-0587-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.002

1.四川省泸州市中医医院外科（泸州646000）

2.西南医科大学第二附属医院普外科（泸州646099）

3.四川省泸州市第七人民医院外科（泸州646000）

胡 伟，E-mail：26637402@qq.com

（收稿：2017-03-06 修回：2017-10-26）

屈振亮）