尿道海绵体成形预防尿道下裂术后尿瘘的实验研究

谢林海，龙丽芸，习娅琦，丁洪彪，李森恺

(1.赣南医学院第一附属医院整形外科 江西 赣州 341000；2.赣州市人民医院烧伤整形科 江西 赣州 341000；3.中国医学科学院整形外科医院 北京 100144)

•基础研究•

尿道海绵体成形预防尿道下裂术后尿瘘的实验研究

谢林海1，龙丽芸2，习娅琦1，丁洪彪1，李森恺3

(1.赣南医学院第一附属医院整形外科 江西 赣州 341000；2.赣州市人民医院烧伤整形科 江西 赣州 341000；3.中国医学科学院整形外科医院 北京 100144)

目的：探讨尿道下裂修复术中尿道海绵体成形的可行性、方法及其预防尿瘘的作用。方法：14只人为诱导的先天性尿道下裂兔随机分成2组，实验组7只采用Duplay+尿道海绵体成形术进行尿道下裂修复；对照组7只仅用Duplay术式修复。术后4周观察修复效果，获取阴茎标本进行形态学比较。结果：对照组出现1例尿瘘，实验组无尿瘘发生；实验组再造尿道腹侧全长有尿道海绵体覆盖，组织厚度均值大于对照组。结论：尿道海绵体成形术较易施行，有助于预防尿瘘。

尿道下裂；尿道瘘；尿道海绵体成形术；并发症

在应用尿道板成形尿道的尿道下裂修复术式，如尿道板切开卷管尿道成形(TIP)、Mathieu Flip-flap、Thiersch-Duplay等，尿道皮肤瘘是主要的术后并发症之一。为了预防尿瘘，多种材料被用作覆盖再造尿道的防渗漏保护层，如肉膜瓣、鞘膜瓣等。近年来有报道称位于尿道板两侧的纤维条索样组织其实是分叉的、发育不良的尿道海绵体，其血供丰富，成活力强，向中央合并成形覆盖于再造尿道表面，可作为防漏层[1]。本研究旨在探讨尿道海绵体成形的可行性、方法及其在尿道下裂修复术中应用的防瘘效果。

1 材料和方法

1.1 实验动物：选取14只人为诱导的先天性尿道下裂兔(雄性新西兰白兔，尿道开口位于阴茎中、远段，所用诱导方法为对孕兔饲喂非那雄胺)，4月龄，体重2.25～2.65kg。随机分为2组，实验组7只采用Duplay术及尿道海绵体成形术进行尿道下裂修复；对照组7只仅用Duplay术式修复。

1.2 手术方法：实验组：①切口设计：尿道板两侧纵行切口，远端达阴茎头中段，近端绕尿道外口近端成“U”形，阴茎头包皮相连处标记横行切口；②尿道成形：依设计切开达浅筋膜层，将包皮部分游离，剥离尿道板两侧缘，置入10号导尿管作支架，向内翻转尿道板包裹导尿管并缝合形成尿道；③尿道海绵体成形：于白膜表面将尿道板两侧的两支分叉尿道海绵体自外向内剥离，左侧向右翻转缝合于对侧，右侧亦翻转缝合于左侧，两支呈叠瓦状覆盖于再造尿道表面，缝合线与尿道成形缝合线错开；④创面覆盖：剥离形成两侧包皮瓣，一侧部分去表皮形成肉膜瓣，越过中线缝合于对侧皮下，覆盖再造尿道，作为防渗漏层，另一侧与其皮缘缝合，关闭创面。见图1。

对照组：在完成尿道成形后将表面筋膜缝合一层以覆盖尿道成形缝合线，不作尿道海绵体成形，余操作同实验组。

术前30min及术后均于后肢肌注青霉素钠20万单位，预防感染。术毕即拔除支架管，以防动物自行咬除导致副损伤。术后每日以0.05％醋酸氯己定溶液及0.5％碘伏冲洗会阴及术区。

图1 实验组，Duplay术+尿道海绵体成形术修复兔阴茎型尿道下裂

1.3 观察指标：术后4周时进行。麻醉后观察尿道口形态，捏闭阴茎根部尿道，经尿道口加压注水观察有无尿瘘，置入10号导尿管观察尿道有无狭窄，麻醉状态下静注空气处死动物，每组各取1只行腹主动脉、后腔静脉插管分别灌注红、蓝色乳胶，24h后采集阴茎标本进行解剖观察。余兔直接采集阴茎标本，以10％中性甲醛固定6h，分别于尿道口近端、阴茎中段两个横断面取材行HE染色，玻片以Leica SCN400系统扫描成数字切片，观察组织形态结构。并用Photoshop CS5软件精确测量再造尿道腹侧组织厚度(尿道内壁至腹侧皮肤的最短距离)。

1.4 统计学分析：采用SPSS17.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况：实验组手术时间90～120min，平均100min，均成功实施尿道海绵体成形，剥离及缝合分叉尿道海绵体的过程中未发生破裂出血；对照组手术时间50～80min，平均70min。术中及术后均无动物意外死亡，术后未出现感染及皮瓣坏死；实验组出现1例尿道口腹侧切口轻度裂开(约3mm)，余兔无切口裂开。

2.2 大体观察结果：实验组除1例切口裂开外，余兔术后尿道口均接近正常开口位置，包皮环完整。所有兔尿道置入10号导尿管均顺畅，无明显尿道狭窄。注水试验检测对照组1例出现尿瘘，针状瘘口位于尿道口近端，余无尿瘘。灌注标本显示，实验组与对照组尿道海绵体形态有显著差异，实验组兔再造尿道的腹侧有厚实的尿道海绵体覆盖，两支分叉尿道海绵体几乎合为一体，仅接近尿道口处薄弱，隐约可见置入的导尿管；对照组则两支海绵体间距较宽，再造尿道全长均薄弱而透明。见图2。

图2 两组术后尿道海绵体比较

2.3 形态学检测结果：镜下可见，实验组尿道腹侧组织层次依次为尿道海绵体血窦(内皮细胞围成的腔隙，内有多量红细胞)、肉膜、皮肤层；对照组则依次为瘢痕组织(排列紊乱的胶原纤维)、肉膜、皮肤层，组织结构较实验组更致密(图3)。实验组再造尿道腹侧组织厚度为(3.97±0.18)mm高于对照组的(2.99±0.17)mm，差异有统计学意义(P＜0.05)。

图3 两组尿道腹侧组织形态学检测结果

3 讨论

尿道板是用于尿道下裂修复尿道成形的理想材料，以尿道板卷管成形尿道最符合生理结构。Duplay术式是尿道板直接卷管成形尿道的经典术式，但因缝合张力大，容易发生尿瘘和尿道狭窄。1994年Snodgrass报道采用尿道板纵切卷管(TIP)成形尿道，术后尿瘘和尿道狭窄发生率极低。由于TIP术式操作较易掌握、术后外形好，该技术很快被广泛用于修复无或仅有轻度阴茎下弯的远端型尿道下裂。但由于不同术者熟练程度不一，所报道的并发症发生率差别较大，总体发生率为6％～30％[2]，其中以尿瘘最为常见，发生的原因包括：感染、组织缺血坏死、缝合技术问题或张力过大[3-4]。

为减少尿瘘形成，术者们尝试对TIP、Duplay术式作了多种改良，报道最多且有效的是在再造尿道与皮肤之间介入一层防渗漏保护层，所用材料包括各种形式的肉膜瓣、去表皮的包皮瓣、鞘膜瓣等[1,5-8]，其中以阴茎背侧肉膜瓣最常用，但因存在水肿、血肿、坏死、导致阴茎扭转等可能而受到质疑[1]。目前，使用何种组织作为防漏层最好则尚无共识。

研究表明位于尿道板两侧的纤维条索样组织实质是分叉的、发育不良的尿道海绵体。2000年，Beaudoin[9]与Yerkes[10]首先报道将两支分叉尿道海绵体分离出来，合并为一体并覆盖于新尿道腹侧，称之为“尿道海绵体成形”。Beaudoin阐述了尿道下裂阴茎尿道海绵体的解剖特征，并在51例尿道下裂修复术中实施了尿道海绵体成形。Yerkes在25例尿道下裂修复术中实施尿道海绵体成形，术后所有病例无尿瘘发生，无阴茎下弯残留。之后有多篇文献报道实施尿道海绵体成形作为防漏层，认为其血供丰富、成活力强、取材便利，且作为尿道的保护层符合正常生理，有助于推动尿液、精液的排出，尿道海绵体成形可以减轻尿道板卷管的缝合张力，增加阴茎腹侧组织量，减少尿瘘形成[2-3,11-14]。

文献报道尿道海绵体成形的方法有多种。Dodat[13]在每支分叉尿道海绵体的内外两侧将其与阴茎海绵体分离后在中线缝合，缺点是分离时可能损伤其血供，其缝合线与尿道成形缝合线重叠，且其未与尿道固定可以移动，不能真正覆盖尿道。Yerks[11]则自外向内分离两支尿道海绵体后在中线缝合，也导致缝合线的重叠。笔者紧贴白膜表面将尿道海绵体自外向内分离，此层次不易导致尿道海绵体破损出血，至两支均能向内翻转、互相重叠、无明显张力的覆盖尿道即不再继续分离，尿道海绵体仍与尿道板相连，尽可能减少血供损伤。两支尿道海绵体呈叠瓦状重叠覆盖于再造尿道表面，与中线缝合相比，这样做既进一步减轻了尿道成形的缝合张力，又完整覆盖了尿道成形缝合线，避免了缝合线的重叠。本次参照Özbey[14]的做法，将尿道海绵体成形直至新尿道口，实现再造尿道腹侧全长的支撑，在相当于冠状沟这一尿瘘好发的薄弱处亦有尿道海绵体覆盖。

由于尿道下裂和正常阴茎可能存在解剖差异，本研究采用人为诱导的先天性尿道下裂兔而非手术制造的尿道下裂兔模型为对象。实验组无尿瘘发生，对照组出现1例尿瘘(14.29％)，术后解剖观察到实验组尿道海绵体成形对再造尿道的保护作用，其腹侧有厚实的组织覆盖，而对照组则腹侧组织薄弱，尤其是在新尿道口近端。虽然样本量较小，但在一定程度上表明尿道海绵体成形有助于预防尿瘘。本研究所采用的尿道海绵体成形术也适合TIP尿道下裂修复尿道成形术，因为经尿道板中央纵切减张后，尿道成形及尿道海绵体的成形均更容易施行。

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Effects of Spongioplasty on Fistula Prevention after Hypospadias Repair: An Experimental Controlled Study

XIE Lin-hai1,LONG Li-yun2,XI Ya-qi1,DING Hong-biao1,LI Sen-kai3
(1.Department of Plastic Surgery,the First Aaf fi liated Hospital of Gannan Medical College,Ganzhou 341000,Jiangxi,China;2.Department of Burn and Plastic Surgery,Ganzhou People’s Hospital,Ganzhou 341000,Jiangxi,China; 3.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)

Objective To investigate the feasibility,method,and fi stula preventing ef fi cacy of spongioplasty in hypospadias surgery.Methods A total of 14 congenital hypospadiac New Zealand male rabbits were randomly allocated into 2 groups.The experimental group underwent Duplay hypospadias repair surgery and spongioplasty,the control group underwent Duplay surgery only. Four weeks after surgery. After 4 weeks,we observed the repair effect and obtained the penis specimen to compare.Results Urinary fi stula was encountered in 1 case (14.29％) in the control group,and none in the experimental group.Ventral tissue of the latter group was thicker than the former. Corpus spongiosum was seen covering the entire reconstructed urethra in the latter.Conclusion Spongioplasty can be applied easily,and is effectively for fi stula prevention.

hypospadias; urinary fi stula; spongioplasty; complications

R695

A

1008-6455(2017)11-0056-03

江西省教育厅青年科学基金(项目编号：GJJ14697)

李森恺，中国医学科学院整形外科医院整形十科，主任医师，教授，博士研究生导师；主要研究方向：尿道下裂、唇腭裂、面裂；E-mail:lisenkai1943@163.com

2017-08-07

2017-09-06

编辑/朱婉蓉