糖尿病肾病早期诊断与防治

文/董凤芹

糖尿病肾病早期诊断与防治

文/董凤芹

糖尿病作为全球性的高发病率疾病，在我国的总体状况更是不容乐观。糖尿病肾病是糖尿病重要的微血管并发症，糖尿病病程10年以上者约50%并发糖尿病肾病，每年新增终末期肾病中，糖尿病导致者所占比例逐年增高。由于糖尿病存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手。

糖尿病肾病早期一般无明显临床表现，可以仅表现为尿中白蛋白排泄轻度增加，后期可表现为大量蛋白尿、浮肿、高血压，肌酐升高、肾功能减退及肾小球滤过率改变。在早期积极干预治疗能逆转或延缓糖尿病肾病的进展，而后期干预治疗能延缓但不能逆转肾功能衰竭的进展，因此及时防治、延缓糖尿病肾病的发生发展意义十分重大。

引起糖尿病肾病发生发展的因素很多，主要因素有：

1．由于尿糖升高导致渗透性利尿，肾血流量增加，肾脏呈慢性高灌注、高内压、高滤过状态可直接导致肾损害。

2．高血糖的作用：肾组织细胞糖代谢紊乱可造成直接或间接的肾损害。

3．高血脂的作用：脂质代谢紊乱可导致肾小球硬化症。

4．高血压的影响：糖尿病患者约半数可合并高血压，高血压患者发生糖尿病肾病的危险性明显增高。

5．遗传因素：糖尿病肾病患者有家族聚集现象，即有血缘关系的亲属得糖尿病肾病则提示该患者得糖尿病肾病的几率明显增加，说明糖尿病肾病与遗传因素有关。

6．吸烟：吸烟是糖尿病肾病发生发展的危险因素，吸烟可促进蛋白尿增多及肾功能恶化。

糖尿病肾病的早期诊断

糖尿病应尽早监测肾脏病变：2型糖尿病患者在糖尿病诊断时就应该进行尿白蛋白检查，并定期复查，通常每年一次；1型糖尿病患者病程5年后应进行尿白蛋白检查及每年至少1次的复查。监测肾脏病变最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白，但是尿常规检查只能发现明显的蛋白尿，而会漏掉早期的微量白蛋白尿。所以要早期诊断糖尿病肾病则需检测尿微量白蛋白，为排除饮水多少引起尿液浓度不一样导致的误差，一般需检测尿白蛋白与肌酐的比值。只需提供单次尿标本即可检测，最好是早晨还没有喝过水的小便，而且取中间一段的小便（即小便刚开始的尿和最后的尿都不用）。如果检测结果异常，应在3个月内重复检测，以明确诊断。

确诊糖尿病肾病前需排除其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。如果糖尿病患者出现下列情况，一般不考虑糖尿病肾病，或者说不是单纯的由糖尿病所导致的肾病：

病程较短（1型糖尿病＜10年）或未合并糖尿病视网膜病变；

肾小球滤过率较低或下降过快；

尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；

顽固性高血压；

出现活动性尿沉渣：血尿、管型尿；

其他系统性疾病的症状或体征；

给予ACEI或ARB治疗后2～3月内GFR下降大于30%；

显著肾小管功能减退；

肾脏超声发现异常。

糖尿病肾病的预防措施

系统教育、定期监测、合理治疗是及时发现微量白蛋白尿，早期诊断和逆转糖尿病肾病的可靠途径。糖尿病患者应积极学习糖尿病相关知识，定期监测血糖、血压、体重以及糖尿病相关并发症，一旦发现问题及早进行合理治疗。

合理控制体重，严格糖尿病饮食，戒烟并适当运动。

控制蛋白质的摄入：不要摄入过量的蛋白质，以免增加肾脏高滤过，加重肾脏负担。

良好而持久地控制血糖、血压、血脂。

糖尿病肾病的治疗

糖尿病肾病的治疗应是综合性治疗，包括戒烟、控制蛋白质的摄入、控制血糖和血压、纠正脂代谢紊乱等以及晚期的透析和肾移植治疗。

戒烟：吸烟与糖尿病肾病的发生发展密切相关，如果患者吸烟，则需戒烟。

优质低蛋白饮食：糖尿病患者一旦出现临床蛋白尿，饮食蛋白质的摄入量应限制在0.8g/kg/d，以减少肾小球的高滤过。肾功能不全者蛋白质的摄入量应控制在0.6g/kg/d，以减慢肾小球滤过率下降速度。低蛋白饮食应以优质动物蛋白为主。低蛋白饮食需避免营养不良，因此低蛋白饮食时可以补充必需的氨基酸。

控制血糖：高血糖是糖尿病肾病发生发展的基本因素，良好的血糖控制可减少发生糖尿病肾病的危险性。血糖的控制目标是HbA1c控制在6.5%～7.0%以下。

糖尿病肾病轻度肾功能不全时，可考虑使用经肾脏排泄较少的格列奈类药物或糖适平，有明显肾功能不全者，尽早使用胰岛素。具体药物选择，应听从内分泌科医生的指导。

控制血压：严格控制血压可以延缓糖尿病肾病的发生和发展。成年糖尿病患者血压控制的目标为140/80mmHg以下，蛋白尿超过1g/d的患者血压控制目标更应适当下降。降压药首选肾素-血管紧张素系统的抑制剂（如ACEI或ARB）。此外，钙离子拮抗剂、-受体阻滞剂、利尿剂等降压药也可选用。大多数患者需要联合用药控制血压。

控制血脂：他汀类药物可延缓糖尿病肾病的发生发展，且他汀类药物的肾脏保护作用独立于其降低血脂的作用。他汀类药物联合应用ACEI或ARB可能有协同作用。

控制蛋白尿：自出现微量白蛋白尿开始，不论有无高血压，首选肾素-血管紧张素系统的抑制剂减少尿白蛋白，在开始使用这类药物前及开始使用后的1～2周内应检测血清肌酐和血钾浓度，基础血清肌酐或血钾浓度过高的患者或使用后血清肌酐或血钾浓度升高过快的患者不适合使用此类药物。

终末期糖尿病肾病的治疗：透析和移植治疗。对终末期糖尿病肾病患者应考虑开始透析治疗和肾移植。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病的再发生，也不能使其他糖尿病并发症得到改善，目前主张尽可能进行胰肾联合移植。

董凤芹

浙江大学医学院附属第一医院内分泌科博士，主任医师，科室副主任。中华医学会内分泌学分会青年委员，中国医促会甲状腺疾病分会委员，浙江省医师协会内分泌代谢科分会常委，浙江省医学会内分泌学分会委员，浙江省中西医结合糖尿病分会常委，浙江省甲状腺协会委员。从事内分泌科临床工作、教学、科研20年，积累了丰富的临床经验。

门诊时间：周二全天、周四上午