血栓闭塞性脉管炎腔内治疗效果及经验总结

乌吉斯古楞

（内蒙古医科大学附属医院血管外科，内蒙古呼和浩特 010050）

血栓闭塞性脉管炎腔内治疗效果及经验总结

乌吉斯古楞

（内蒙古医科大学附属医院血管外科，内蒙古呼和浩特 010050）

目的：观察血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis obliterans，TAO）的腔内治疗效果，总结临床经验。方法：分析2015年1月至2 016年7月93例（108肢体）接受腔内治疗TAO患者手术结果及随访结果，总结治疗经验。结果：与术前相比，患者术后患肢血流量、血流速度、足背动脉血管内径以及患肢踝肱指数、经皮氧分压均增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术后未见严重并发症发生；术后3个月治疗效果评价：痊愈35肢体，有效63肢体，无效10肢体，总有效率为90.74%。行坏死趾切除术者，术后2～3个月伤口愈合，除1例截肢外，其余患者均保肢成功；随访期间未见溃疡复发、肢体坏死，无下肢疼痛复发，所有患者均完全停用止痛药。结论：腔内治疗在促进溃疡及创面愈合方面的积极作用能够有效提高TAO患者保肢率、改善其预后质量，根据术前及术中评估制定科学合理的个体化治疗方案，并注重术后干预及严密随访，是该术式进一步的优化方向。

血栓闭塞性脉管炎；腔内治疗；效果；经验

血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis obliterans，TAO）是一种临床常见的慢性周围血管疾病，以周围血管炎症及闭塞为主要病理生理改变，呈进行性发展，可逐渐导致患者四肢中小动脉受累，严重者可出现肢体溃疡甚至坏死[1]。TAO的发病机制有免疫功能失调、激素调节紊乱等学说，传统保守治疗的远期效果不甚理想，患者截肢率仍处于较高水平[2]。近年来，有学者尝试将腔内血管成形术用于TAO的早期治疗，取得了一定成效，但随访时间有限，未能明确腔内治疗的中远期效果[3]。此次研究选取我院收治的93例TAO患者，随访时间一年以上，观察腔内治疗效果，总结经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2016年10月于我院接受腔内血管成形术TAO患者，排除随访期间发生其他影响下肢功能疾病以及同时接受外科手术治疗者。93例 随访时间≥12个月患者病变位置：左下肢41例，右下肢37例，双下肢15例；Rutherford分级[4]：3级45例，4级29例，5级8例，6级11例；病变节段：膝下三分支94肢体，累及腘动脉以下11肢体，累及股浅动脉3肢体。

1.2 治疗方法

腔内血管成形术选择同侧股动脉顺行穿刺入路或对侧股动脉逆行穿刺入路，全身应用30～50 mg肝素，行动脉造影明确病变部位、长度、程度及性质，观察周围血流动力学特点，制定手术方案[5]。于路图引导下，使用5F单弯导管或CXI Support Catheter配合V18或PT2导丝，谨慎开通闭塞段动脉，跟进导管，通过病变段到达胫前、足背、胫后等病变远端动脉，造影确认血管真腔，交换导丝，置入直径2.0 mm、2.5 mm或3.0 mm球囊，由远向近逐步扩张闭塞段血管，造影可见闭塞段动脉显影、远端动脉显影良好、血流速度明显加快说明扩张成功[6]。合并腘动脉或股浅动脉病变者，球囊直径选取4.0 mm或5.0 mm；合并血栓形成者，球囊扩张成功后于病变血管段留置UniFuse溶栓导管，术后经溶栓导管持续泵入尿激酶，剂量40～80万单位/d，持续2～3 d后再次造影，若可见血栓溶解且血管显影良好，可将导管及鞘管拔除，反之则再次给予球囊扩张[7]。

治疗效果判断标准[8]：治愈：主干血管通畅，远端动脉搏动恢复，皮温皮色正常，疼痛、缺血、间歇跛行等临床症状完全消失；有效：主干血管部分通畅且可见较多侧支，远端动脉搏动恢复，皮温皮色明显改善，临床症状明显减轻；无效：主干血管不通，远端动脉搏动未恢复，皮温皮色异常，临床症状未见明显改善。总有效率=（治愈＋有效）/总肢体数×100%。

2 结果

患者手术均顺利完成，术中未行支架植入，术后未见严重并发症发生； 108个病变肢体中，94肢体行一次性球囊扩张血管成形术，其余14肢体行球囊扩张、置管溶栓、持续尿激酶溶栓后，再次造影明确显影良好，行二次球囊扩张血栓成形术；3例Rutherford分级6级者行坏死足趾清创切除术，1例患者病变累及股浅动脉继发小腿坏死，行截肢术。术后3个月治疗效果评价结果：痊愈35肢体，有效63肢体，无效10肢体，总有效率为90.74%。行坏死趾切除术者，术后2～3个月伤口愈合，除1例截肢外，其余患者均保肢成功。患者平均随访时间（12.08±4.17）个月，随访期间未见溃疡复发、肢体坏死，无下肢疼痛复发，所有患者均完全停用止痛药。

与术前相比，患者术后患肢血流量、血流速度及踝肱指数等临床指标均增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者治疗前后临床指征变化比较（）

表1 患者治疗前后临床指征变化比较（）

临床指征 术前 术后 P值血流量（mL/min） 1.73±0.52 2.85±0.91 ＜0.05血流速度（cm/s） 19.26±3.34 32.96±5.08 ＜0.05足背动脉血管内径（cm） 0.10±0.02 0.18±0.05 ＜0.05踝肱指数 0.35±0.09 0.51±0.11 ＜0.05经皮氧分压（mmHg） 25.23±1.45 34.08±2.76 ＜0.05

3 讨论

TAO是一种发生于中小动脉的进行性、节段性、非化脓炎症性血管损害疾病，常累及血管全层并引发腔内血栓形成、管腔狭窄闭塞，进而造成肢体缺血、疼痛，严重者可发生肢体坏疽甚至需截肢[9]。因此，TAO的早期治疗尤为重要，且治疗重点应集中在控制缺血性疼痛、治疗缺血溃烂、恢复患肢血液循环[10]。

作为一种新兴介入治疗技术，腔内血管成形术治疗TAO具有靶向性强、作用直接、创伤较小、诊治一体且重复性佳的优势，近年来已逐渐成为TAO的首选治疗方案[11]。除球囊扩张外，使用导管的药物系统可将药物直接送至靶血管，通过强化局部药物浓度、提高药物治疗效果，达到更为理想的局部血供改善效果[12]。本研究93例患者108患肢治疗总有效率达到90.74%。需要注意的是，本研究随访期间未见溃疡复发、肢体坏死患者，但有学者发现，腔内治疗术后仍有部分患者下肢动脉可再次发生狭窄，其原因为：腔内治疗术后患者短期内下肢血运重建良好，其临床症状可在短期内得到明显改善，然而，术后血栓内膜仍存在弹性回缩可能，且血管痉挛的发生也可引发局部血栓形成、疾病继续进展，最终导致血运重建的血管和侧支循环受累，造成病变复发[13-14]。因此，在肯定腔内血管成形术治疗效果的同时，操作技巧的提升与围术期综合干预也是必不可少的环节。

首先，术前应严格判断TAO患者腔内治疗适应证，由于患者受累动脉呈非感染性全层炎症，长段动脉闭塞多由动脉炎性增生、狭窄引发血栓所致，此时贸然行球囊扩张极有可能造成血栓脱落、远端动脉栓塞，加重机体缺血[15]。因此，对于该类患者而言，术前应明确血栓状态，及时开展导管溶栓治疗。其次，应根据患者Rutherford分级选择适当治疗方案， 1～2级患者其动脉多未闭塞，肢体缺血的原因以功能性因素为主[16-17]，此时血管条件相对较佳，术后注重扩血管及抗血小板药物的使用即可；3～4级患者动脉已出现闭塞倾向，肢体存活需依赖侧支循环，故应强调侧支循环的保护，保证保肢效果；5～6级患者动脉完全闭塞，长时间血管闭塞可导致溶栓效果受限，即便腔内治疗能够开通血管，术后也有着较高的再狭窄发生风险[18]，预后极差，应尽可能维持该类患者下肢血供，术后密切监测血供状态，尽可能降低截肢风险。

综上所述，在TAO的治疗中，腔内治疗发挥了确切的疗效及良好的安全性，通过血管腔重新开通，患者临床症状及预后质量均可得到明显改善，但Rutherford分级较高的患者有着更高的再狭窄风险，应根据患者Rutherford分级采取相应的综合治疗手段，以提高保肢率、降低截肢平面，使更多的TAO患者通过腔内治疗获益。

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R654.4

A

2095-5200(2017)06-102-02

10.11876/mimt201706041

乌吉斯古楞，博士，主治医师，研究方向：血管外科临床，Email：1164213686@qq.com。