不同术式治疗髌骨下极骨折疗效观察

徐沛峰 潘媛 陈歆

（徐州市肿瘤医院骨科，江苏徐州 221005）

不同术式治疗髌骨下极骨折疗效观察

徐沛峰 潘媛 陈歆

（徐州市肿瘤医院骨科，江苏徐州 221005）

目的：比较锚钉内固定、克氏针张力带内固定、髌骨爪内固定3种术式治疗髌骨下极骨折的疗效与安全性，为髌骨下极骨折治疗术式的选择提供参考。方法：研究对象为2009年2月至2015年2月收治的187例髌骨下极骨折患者，按照固定方式，将接受锚钉内固定、克氏针张力带内固定、髌骨爪内固定的患者分别纳入锚钉组（n=66）、克氏针张力带组（n=73）、髌骨爪组（n=48），比较3组患者围术期指标、术后并发症发生情况、恢复情况及临床疗效。结果：3组切口愈合时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组患者术后3个月Bostman评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），患者术后1年、术后2年Bostman评分均高于术后3个月评分，同时点组间比较，锚钉组Bostman评分均高于克氏针张力带组、髌骨爪组，差异有统计学意义（P＜0.05）。锚钉组临床优良率为90.91%，均高于克氏针张力带组的73.97%及髌骨爪组的79.17%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：锚钉、克氏针张力带、髌骨爪内固定治疗髌骨下极骨折的安全性相仿，其中锚钉内固定在膝关节功能恢复方面优势明显，较其他两种内固定术式的疗效更佳。

带线锚钉；克氏针张力带；髌骨爪；髌骨下极骨折；Bostman评分

髌骨骨折约占全身骨折的1%，其中髌骨下极骨折是指发生于髌骨远端的骨折，由于此处为髌韧带附着点且多伴有骨折远端分离移位，在复位与固定方式上具有特殊性[1]。髌骨下极骨折不累及关节面，治疗可通过坚强固定，恢复髌骨解剖复位[2]。对于髌骨下极骨折，目前临床可用的内固定物众多，包括锚钉、克氏针张力带、髌骨爪等[3]。本研究就不同术式治疗髌骨下极骨折的疗效进行了对比，旨在为临床内固定物的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象及分组

研究对象为2009年2月至2015年2月187例新鲜、闭合性髌骨下极骨折[4]患者，随访时间≥2年且未合并同侧胫骨近端骨折或股骨远端骨折，排除合并严重骨质疏松、代谢性疾病及既往有膝关节手术史者。将接受锚钉内固定、克氏针张力带内固定、髌骨爪内固定的患者分别纳入锚钉组（n=66）、克氏针张力带组（n=73）、髌骨爪组（n=48）。3组患者年龄、受伤至手术时间、性别、致伤原因等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

锚钉组：向近端翻折骨折断端，选取合适的带线锚钉，平行髌骨纵轴拧入骨折近端，左右各1枚，骨折远端以1.0 mm克氏针钻孔，骨内拉出锚钉尾线，复位骨折断端，尾线打结、固定，剩余尾线以荷包缝合固定于髌骨周边[5]，术毕被动伸屈活动膝关节，确认骨折固定良好后，冲洗切口、逐层缝合，术后支具固定。克氏针张力带组：行骨折复位，巾钳临时固定后纵向切开单侧支持带，确定关节面平整且达到解剖复位后，将2枚2.0 mm克氏针于髌骨下极逆向平行钻入髌骨上极，确保钢丝环绕髌骨上下极克氏针，而后于髌骨前方，以“8”字形拧紧、固定克氏针[6]，折弯髌骨上极克氏针尾端，术毕及术后处理同锚钉组。髌骨爪组：直视下复位，复位钳临时固定后选取合适的髌骨爪，置无菌冰水内撑直后垂直压入髌骨上下极，而后以温热盐水纱布热敷，使其恢复原有形状以固定骨折断端[7]，术毕及术后处理同锚钉组。

1.2 疗效评价

整理3组围术期指标及术后并发症发生情况；。临床疗效评价根据Bostman髌骨骨折功能评分，分别于术后3个月、术后1年、术后2年进行评价，并根据术后2年Bostman评分判定疗效[8]：优：膝关节最大活动范围角度＞120°，无自觉疼痛，步行、跑动及下蹲活动均未见异常；良：膝关节最大活动范围角度90°～120°，无或仅有轻微疼痛，步行、跑动及下蹲等动作略见异常；可：膝关节最大活动范围角度60°～89°，伸直受限5°～10°，下蹲或步行后有轻微疼痛，适当休息后疼痛感减轻或消失；差：膝关节最大活动范围角度＜60°，有明显疼痛，活动时加重，无法完成下蹲或上下楼梯动作。优良率=（优＋良）/总例数×100%。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、致伤原因、并发症发生率、优良率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术时间、切口愈合时间等计量资料以（）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者切口均甲级愈合，骨折均一期愈合。切口愈合时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 3组患者手术情况及恢复情况比较（）

表1 3组患者手术情况及恢复情况比较（）

组别 切口愈合时间（d） 骨折愈合时间（月）锚钉组（n=66） 11.06±1.34 2.76±0.43克氏针张力带组（n=73） 10.95±1.42 2.81±0.55髌骨爪组（n=48） 11.13±1.55 2.79±0.52

锚钉组、克氏针张力带组、髌骨爪组术后并发症发生率分别为3.03%（2/66）、2.74%（2/73）、2.08%（1/48），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），锚钉组2例术后并发症均为切口感染；克氏针张力带组2例并发症中，1例为切口感染，1例为克氏针刺激皮肤；髌骨爪组1例并发症为关节僵直。患者术后并发症均经对症处理后消失，且随访期间均未见骨折再移位、内固定物松动、断裂等严重并发症发生。

3组术后3个月Bostman评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），患者术后1年、术后2年Bostman评分均高于术后3个月评分，同时点组间比较，锚钉组Bostman评分均高于克氏针张力带组、髌骨爪组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。锚钉组临床优良率为90.91%，均高于克氏针张力带组的73.97%及髌骨爪组的79.17%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 3组患者Bostman评分变化比较（分，）

表2 3组患者Bostman评分变化比较（分，）

注：与术后3个月比较，*P＜0.05；与同时点锚钉组比较，#P＜0.05

组别 术后3个月 术后1年 术后2年锚钉组（n=66） 24.26±3.71 27.98±2.21* 27.50±1.97*克氏针张力带组（n=73） 24.18±3.52 26.04±2.33*# 25.87±2.26*#髌骨爪组（n=48） 24.07±3.06 26.11±2.40*# 26.03±2.41*#

3 讨论

髌骨下极是髌骨前方骨质的延续，接髌韧带，虽然不构成髌骨关节且后方无软骨覆盖，但可将股四头肌肌力传导至胫骨粗隆，在伸膝功能的完成中扮演重要角色[9]。髌骨下极骨折约占髌骨骨折的10%～20%，手术治疗的目的为恢复伸膝装置的连续性、重建髌骨长度和解剖形态，以促使膝关节生理功能恢复至受伤前状态。目前临床在髌骨下极骨折的治疗中主张采取复位内固定，以保证早期膝关节功能锻炼，促进膝关节功能恢复[10]。

本研究3种内固定方式在安全性方面无明显差别，而较短的手术时间、较低的术中出血量与较快的术后恢复速度，均有助于膝关节功能锻炼的早期开展[11]。

在临床疗效的对比中，可以发现，与术后3个月相比，各组患者术后1年Bostman评分均明显升高，但克氏针张力带组、髌骨爪组升高程度不及锚钉组，其临床优良率亦不及后者，其缺陷在于：1）克氏针张力带对于髌骨横断骨折和骨折块较大、骨折程度较轻的粉碎性骨折具有良好的效果，但髌骨下极骨折多为粉碎性，骨折块较小，固定后极易出现骨块分离及关节面台阶，骨折片复位后再次移位风险较高，此时张力带无法全面发挥作用[12]，若加压过多，可造成骨折块向四周移位，若加压不足，术后功能锻炼时易出现骨折端分离，造成骨折愈合时间延长、针尾触痛[13]，本研究克氏针张力带组术后1例克氏针刺激皮肤并发症者即基于上述原因。此外，有学者发现，克氏针张力带治疗髌骨下极骨折术后克氏针弯曲、移位、钢丝、断裂等时有发生[14]，但本研究并未观察到该类严重并发症。2）髌骨爪作用机制为产生纵向、侧向压力，牢固环抱髌骨骨折块，达到坚强固定、促进愈合的目的，虽然其弹性模量与髌骨更为接近，但其下极3爪往往无法完全包容髌骨下极骨折，易发生侧向移位，加之髌骨爪型号选择过大或过小均可造成脱出失效，进一步增加了手术失败风险[15-16]。

与克氏针张力带相比，锚钉为钛质结构，具有更高的组织相容性，且不与周围组织直接接触，能够有效避免异物反应、降低内置物对软组织的刺激；与髌骨爪相比，锚钉独特的螺纹设计可在一次钻入后即保证固定的牢固性，术中无需考虑撕脱骨块大小且无需二次手术取出[17]。此次研究锚钉组患者术后2年临床优良率达到90.91%，显现出锚钉内固定在髌骨下极骨折治疗中的优越性。需要注意的是，对于合并髌骨中段横行、纵行骨折及冠状面分层骨折者，不宜选用锚钉固定，以避免膝关节屈伸功能受限[18]。

综上所述，锚钉、克氏针张力带、髌骨爪3种内固定方式治疗髌骨下极骨折均具有良好的安全性，锚钉内固定以其操作方便、固定牢靠的优势为早期功能锻炼创造了良好条件，能够提高患者膝关节功能恢复质量，在严格掌握适应证的前提下，值得作为髌骨下极骨折的首选内固定术式予以推广。

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R683.42

A

2095-5200(2017)06-053-03

10.11876/mimt201706021

徐沛峰，硕士，主治医师，研究方向：骨科临床，Email：36452593@qq.com。