不同急性肾损伤标准评估急性肾损伤患者短期预后比较

代金钟 张东山

（中南大学湘雅二医院急诊科，长沙 410007）

不同急性肾损伤标准评估急性肾损伤患者短期预后比较

代金钟 张东山

（中南大学湘雅二医院急诊科，长沙 410007）

目的：比较不同急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）标准对AKI患者短期预后的预测价值。方法：以我院2014年1月至2016年1月救治的276例AKI患者为研究对象，进行前瞻性对照分析。分别使用RIFLE、AKIN、KDIGO及传统标准，根据患者血清肌酐（SCr）水平变化判断其肾损伤程度分级，并比较不同肾损伤程度患者30d死亡率，运用受试者工作特征曲线（ROC），评估4种AKI标准预测患者30d死亡率的灵敏度与特异性。结果：276例患者中，69例于入院30d内病死，死亡率为25.00%。达到传统标准者，其死亡率高于未达到传统标准者，差异有统计学意义（P＜0.05）；随着患者RIFLE、AKIN、KDIGO分期的增加，其死亡率逐渐上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。4种AKI标准评估患者死亡率的ROC曲线下面积均＞0.680（P＜0.05），传统标准的ROC曲线下面积、特异性均最高，AKIN、KDIGO的灵敏度均为72.31%，高于其他2个标准。结论：传统标准预测AKI患者病死风险的特异性最高，AKIN、KDIGO对患者病死风险的预测最为灵敏，综合多种AKI标准评估患者病死风险对于指导临床诊治具有重要参考意义。

急性肾损伤；标准；短期预后；评估

急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是临床常见危急重症，常继发于严重烧伤、创伤等，患者死亡率高达60%以上，且存活患者中约有40%遗留肾功能不全[1]。近年来，临床AKI的治疗方法不断完善，自19世纪20年代至今，有学者相继提出RIFLE、AKIN、KDIGO标准，旨在提高AKI患者的预后评估水准[2]。当前，上述4种标准均在临床应用，且均被证实与患者预后死亡率密切关联，但不同研究结果报道的数据差异较大[3]，不利于AKI的深入研究和横向比较。基于此，本研究就4种AKI标准评估患者短期预后的效能进行了分析，以期为AKI患者预后评估标准的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年1月至2016年1月我院救治的AKI患者资料，本研究AKI诊断标准[4]：48小时内，血肌酐上升≥26.5μmol/L或在7天内，血肌酐升至≥1.5倍基线值水平或连续6小时尿量＜0.5ml/（kg·h）。患者入院前或入院时未接受肾脏替代治疗，排除合并其他肾脏疾病者、长期接受抗凝治疗者以及既往有肾移植史者。276例符合入选标准患者中，男169例，女107例，年龄38～71岁，平均（52.15±11.70）岁。

1.2 AKI分级评估

分别使用RIFLE、AKIN、KDIGO及传统标准，根据患者血清肌酐（SCr）水平变化判断其肾损伤程度，评估标准：1）RIFLE[5]分期R期：sCr升至基线值1.5～2倍；I期：sCr升至基线值2～3倍；F期：sCr升至基线值＞3倍，或升至≥354 μmol/L伴急性升高≥44 μmol/L。2）AKIN[6]分期1期：sCr较基线值升高1.5～2倍或≥26.0 μmol/L；2期：sCr较基线值升高2～3倍；3期：sCr较基线值升高＞3倍，或升至≥354 μmol/L伴急性升高≥44 μmol/L或开始肾脏替代治疗。3）KDIGO[7]分期1期：48 h内sCr升高≥26.4 μmol/L，或较基线值升高1.5～2倍；2期：sCr较基线值升高2～3倍；3期：sCr较基线值升高＞3倍，或升至≥354 μmol/L或开始肾脏替代治疗。4）传统标准[8]：sCr较基线值升高50%以上且绝对值≥133 μmol/L。

1.3 分析方法

分期、死亡率等数据录入SPSS19.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义，比较不同AKI标准评估结果患者死亡率，并使用受试者工作特征曲线（ROC），评估4种AKI标准预测患者30 d死亡率的灵敏度与特异性。

2 结果

276例患者中，69例于入院30d内死于多器官功能衰竭，死亡率为25.00%。

达到传统标准者，其死亡率高于未达到传统标准者，差异有统计学意义（P＜0.05）；随着患者RIFLE、AKIN、KDIGO分期的增加，其死亡率逐渐上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同AKI标准评估结果与患者死亡率的关系（n=276）

2.3 不同AKI标准评估患者死亡率的效能分析

绘制ROC曲线图，比较RIFLE、AKIN、KDIGO及传统标准的诊断效能，结果如图1所示，4种AKI标准评估患者死亡率的曲线下面积（AUC）均＞0.680（P＜0.05），传统标准的AUC、特异性均最高，AKIN、KDIGO的灵敏度均最高，具体数据见表2。

表2 不同AKI标准评估患者死亡率的效能分析

图1 不同AKI标准评估患者死亡率的ROC曲线

3 讨论

AKI的发生已成为影响重症患者死亡率的重要影响因素[9]。尽管近年来临床愈发重视AKI的预防与治疗，但关于患者预后的评估仍未达成统一观点。1996年，国际腹水俱乐部提出AKI传统评估标准，即sCr较基线值上升50%以上且绝对值≥133 μmol/L，这一标准被认为是AKI患者住院死亡率的有力预测因子[10-11]。

在传统标准的基础上，急性透析质量倡议小组（ADQI）、改善全球肾脏病预后组织、急性肾损伤网络专家组先后提出RILFE、AKIN、KDIGO标准，其中，RILFE标准在sCr的基础上辅以肾小球滤过率、尿量，为AKI的分层提供参考；AKIN标准是在RILFE的基础上调整sCr变化量，并将sCr变化观察时点缩短为2 d[12]。与RILFE、AKIN相比，KDIGO于2012年提出，其主要特点包括[13-14]：1）将sCr绝对值升高纳入考虑范围内；2）摒弃sCr≥133 μmol/L标准；3）基于较长的时间窗（7 d）评估AKI病情变化，为AKI分期进展及缓解的判断提供参考。

为探究RILFE、AKIN、KDIGO及传统标准评估AKI患者短期预后的临床价值，此次研究选取276例患者进行了前瞻性分析，结果显示，达到传统标准者死亡率较高，同时，随着患者RIFLE、AKIN、KDIGO分期的增加，其死亡率逐渐上升，说明4种AKI标准均与患者短期预后具有一定关联。在4种AKI标准的对比中，可以发现，传统标准在评估患者30 d预后方面的AUC及特异性均最高，但灵敏度仅为57.26%，考虑与传统标准能够准确反映肌酐显著升高、肾功能严重损伤，但难以及时反映早期轻微肾损伤有关[15]。

与传统标准相比，RIFLE标准中sCr判断标准适当放宽，故在早期识别轻微肾损伤方面具有一定价值，但各等级间跨度较大，符合R期、I期评估标准时，往往已有部分患者发生难以逆转的肾功能损伤，这可能是造成RIFLE标准评估AKI患者短期预后效能偏低的主要原因[16]。AKIN和KIDGO标准均以sCr升高≥26.4 μmol/L为早期判断标准，且观察时间窗由7 d缩短至2 d，在早期轻微肾功能损伤的判别中显现出较高的参考价值[17]，得益于这一优势，AKIN、KIDGO标准评估患者30 d病死风险的灵敏度均达到72.31%。此外，相较KIDGO标准而言，AKIN标准中包括sCr急性升高≥44 μmol/L这一条目，而这一条目不仅可反映短期肾功能严重受损情况，还可体现机体其他器官功能或衰竭状态[18]，故其AUC高于KDIGO标准。

概括而言，RILFE、AKIN、KDIGO及传统标准均有助于AKI患者短期预后的判断，其中，传统标准的特异性最高但在判断早期肾功能损伤方面作用有限，辅以AKIN、KDIGO标准能够更好的判断早期肾功能损伤以及短时间内肾功能变化，从而指导病情评估、有效的治疗，为患者预后质量的改善提供重要参考。

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R692

A

2095-5200(2017)06-032-03

10.11876/mimt201706013

代金钟，本科，副主任医师，研究方向：急性肾损伤、脓毒症临床，Email：1041018223@qq.com。