血管内栓塞治疗顽固性鼻衄的临床分析（附29例报告）

王雪松 苏振辉 邓明朝 容庆丰

南方医科大学附属小榄人民医院介入科，广东中山 528415

血管内栓塞治疗顽固性鼻衄的临床分析（附29例报告）

王雪松 苏振辉 邓明朝 容庆丰

南方医科大学附属小榄人民医院介入科，广东中山 528415

目的探讨血管内栓塞顽固性鼻衄的血管造影解剖特点、临床疗效及并发症的预防。方法选取我院2015年1月～2017年1月29例顽固性鼻衄患者采用Seldinger技术，股动脉插管，超选择颈内、外动脉造影后，经微导管行病变动脉的栓塞治疗。结果颈外动脉分支出血27例，2例颈内动脉眼动脉筛前支出血。行33次栓塞，其中23例单侧单次栓塞，4例双侧颈外动脉分支栓塞，2例单侧颈内动脉眼动脉筛前支栓塞，止血成功率100%。1例右颈内动脉眼动脉筛前支栓塞后右眼失明。16例栓塞术后有不同程度的头痛表现。结论动脉栓塞是一种治疗顽固性鼻衄安全、有效的方法，充分了解其解剖结构，超选择插管，精细栓塞可减少和避免并发症的发生。

鼻衄；栓塞；治疗性；视觉障碍

鼻衄-鼻出血，是五官科常见急症之一，因其诱因大多不明，出血量大，鼻腔及鼻咽腔纱布填塞治疗效果差，患者感觉较为痛苦，而令五官科医生倍感棘手[1]。随着介入放射学的发展及栓塞材料的更新，临床逐渐多采用血管内栓塞术对顽固性鼻衄患者进行治疗，且并发症发生率较低[2]。介入疗法具有创伤小、止血效果好及成功率高的特点，属于治疗顽固性鼻衄的首选方法。为此我院2008年12月～2017年6月采用超选择栓塞出血动脉的方法，治疗顽固性鼻出血29例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院院2015年1月～2017年1月29例顽固性鼻衄患者，其中男25例，女4例，年龄21～77岁，平均（41.5±2.4）岁。其中不明原因22例，有高血压病史5例。1例鼻咽癌放化疗后，鼻部毛细血管扩张症1例。均无血液病及肝脏疾病史。以反复鼻部出血2h～20d就诊，单次出血量50～1200mL，其中19例呈失血性贫血表现，4例呈失血性休克表现。发生于右侧鼻腔18例，左侧鼻腔6，双侧鼻腔5例。均为鼻腔纱布垫填塞止血和药物止血治疗无效者。

1.2 设备

GE Innova 3100IQ 数字减影（digital subtraction angiography，DSA）机，高压注射器， 5F单弯导管，Progreat微导管，栓塞剂为明胶海棉颗粒、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒及直径为2～3mm微弹簧圈，对比剂为优维显370。

1.3 方法

采用Seldlnger技术经右股动脉穿刺插管，常规行患侧颈外、颈内动脉检查，对出血处、供动脉位置进行明确。判断是否存在潜在的颈内外动脉间的“危险吻合”。用微导管超选择插至出血或异常供血动脉中，造影观察无鼻部血管与眼动脉筛前支交通时，用直径350～710μm明胶海绵微粒或PVA颗粒栓塞，剂量以异常血管或鼻部供血解剖血管远端分支消失，近端主干截断为止。如造影观察有鼻部血管与眼动脉筛前支交通时，则用直径为2～3mm微弹簧圈栓塞鼻部供血动脉主干远端。如眼动脉筛前支参与出血时，用微导管超选择插至眼动脉分支筛动脉内，造影充分证实有无眼球及视网膜显影，微导管停留5～20min，询问患者同侧眼睛有无视力障碍，并检查瞳孔对光反射情况，如都正常，即可用1mL注射器团注0.1～0.2mL直径350um明胶海绵微粒。栓塞后取出鼻腔填塞物观察30min，如果仍有出血，需再次行双侧颈外、颈内动脉造影检查，并栓塞出血动脉及其他明显的异常血管。

2 结果

2.1 影像表现

29例患者造影示单侧颈外动脉分支供血23例，双侧颈外动脉均有分支参与供血者4例，患侧颈内动脉供血者2例。22例动脉造影仅显示鼻部血管形态异常，如血管分支增多、扭曲、增粗，部分小分支杂乱浓染成团片状（见图1）。7例造影明确显示为动脉出血，其表现为血管内对比剂外溢到鼻腔，鼻咽腔显影。病变血管涉及动脉分别为：23例为上颌动脉的蝶腭动脉，1例咽升动脉，4例面动脉的鼻外侧支动脉、2例为同侧颈内动脉眼动脉分支的筛动脉（见图2）。有1例眼动脉筛动脉支出血合并眼动脉脑膜静脉瘘（见图3）。

2.2 栓塞结果

29例患者共进行了33次栓塞，其中23例单侧单次栓塞，4例双侧颈外动脉分支栓塞，2例单侧颈内动脉眼动脉筛前支栓塞，止血成功率100%，1例右颈内动脉眼动脉筛前支栓塞后次日出现右眼失明（仅存光感），经扩血管神经营养等补救处理，视力未恢复。有16个患者栓塞术后均有不同程度的同侧颞、额部头痛表现，未做处理，1～3d后自行缓解。本组病例自栓塞后随访2个月～2年，均未再出血。

图1 鼻部血管小分支杂乱浓染成团片状

图2 颈内动脉眼动脉筛前支造影剂外溢至鼻腔

图3 颈内动脉眼动脉筛前支造影剂外溢至鼻腔并动静脉瘘

3 讨论

3.1 顽固性鼻出血的病因

近几年来，顽固性鼻衄发病患者数量的增加每年均呈上升趋势。有研究[3]对顽固性鼻衄进行定义：采用传统局部压迫、血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞和输血等方法均难以对鼻出血症状进行控制的一种病症”。临床分析显示，导致顽固性鼻衄的因素较多，常见的有肿瘤病变、高血压、鼻部血管异常及动脉硬化等，所以治疗时需先寻病因。而临床上大部分顽固性鼻衄患者病因不明，笔者回顾本组病因不明病例发现其大多为青年人，多从事化工、电镀、油漆等空气环境差的工作，因此术后建议其做好职业防护是预防鼻出血复发的重要方面。

3.2 鼻部供血动脉解剖学特点、

供应鼻腔血液的主要部位多为颈外、颈内动脉系统。颈外动脉系统以上颌动脉的分支蝶腭动脉为主要供血动脉。另外面动脉鼻外侧支也是会参与到鼻部供血之中的[4-6]。颈内动脉系统的供血部位多是眼动脉的筛动脉参和鼻部两部分组成，以往并没有见到过眼动脉的筛前支参与（或主导）鼻出血的报道，因此常忽视颈内动脉眼动脉筛前支参与出血的情况，本组病例中有2例为眼动脉筛前支参与出血，临床都表现为反复出血，且每次出血量较大，来势凶猛，2例都呈失血性休克表现，因此对于顽固性鼻出血，应常规行颈内动脉造影明确出血是否来自眼动脉的分支筛动脉[7-8]。95%的眼动脉起源于颈内动脉[9]，眼动脉进入眼眶后分为筛前动脉、视网膜中央动脉及泪腺动脉。视网膜中动脉相对细小，且最先由眼动脉分出，微导丝、微导管不易进入，而筛前动脉为眼动脉的移行支，向前越过眼球，相对管径较粗，走行平顺，微导管易于进入，由此给介入栓塞保留了解剖空间。（见图4～5）。

图3

图4～5 眼动脉筛前支出血，微导管头端可越过视网膜中央动脉开口，超选择进入筛前支。

3.3 并发症的预防

以往国内外均有颈外动脉鼻部分支栓塞术后患者发生偏瘫、全盲、心脑血管意外或死亡等严重的并发症的报道[10]。通过分析发现，影响患者出现上述并发症的主要因素为患者鼻部血管、颈内动脉存在危险吻合，且还有颅内血管变异的情况，栓塞剂经危险吻合及变异血管进入颈内动脉造成异位栓塞引起[11-13]。在本组病例颈外动脉鼻部分支栓塞过程中，我们遵循造影怀疑有上颌动脉一眼动脉危险吻合时只用微钢圈栓塞上颌动脉主干远端；造影无上颌动脉一眼动脉危险吻合时，超选择上颌动脉鼻部分支插管，缓慢，低压注入微粒栓塞剂栓塞的原则，因此无严重并发症发生，甚至由于微导管超选择插管（超越上行脑膜支开口）及低压注射，减少了栓塞剂返流，从而减少了栓塞术后患者头痛并发症的发生[14-16]。本组病例中2例眼动脉的分支筛动脉参与鼻部出血的患者，由于其出血量大，鼻腔填塞及外科手术无法控制出血，且患者已处于失血性休克状态，因此我们向患者及家属充分告知病情及栓塞有可能失明的情况，征得理解同意后，进行了眼动脉分支筛动脉的栓塞治疗，栓塞后出血立止，其中1例无任何视力障碍，1例于术后次日早晨发现同侧眼睛失明。纠其原因考虑为超选择眼动脉分支筛前动脉插管不够深入，血栓形成累及视网膜中央动脉造成，其次该患者术后睡眠超8h，错失溶栓血管再通时机，亦是其失明未能恢复的原因。

综上所述，采用血管介入栓塞法对顽固性鼻衄患者进行治疗，治疗效果显著，止血效果好，但需注意充分了解鼻部、眼部的血供解剖结构，熟练运用超选择插管和栓塞介入技术，是保证疗效及治疗安全的基础。

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Clinical analysis of endovascular embolization in the treatment of intractable epistaxis(report of 29 cases)

WANG Xuesong SU Zhenhui DENG Mingchao RONG Qingfeng
Department of Interventional,Xiaolan People's Hospital Affiliated to Southern Medical University,Zhongshan 528415,China

0bjective To investigate the angiographic features,clinical efficacy and complications of intranasal embolization of intractable epistaxis.Methods29 patients with intractable epistaxis were selected from January 2015 to January 2017 in xiaolan people's hospital affiliated to southern medical university.After using Seldinger technique,femoral artery intubation,super selection of internal carotid and external arteriography,transcatheter arterial embolization was performed by the micro catheter.ResultsThere were 27 cases of branch hemorrhage of external carotid artery and 2 cases of anterior branch hemorrhage of internal carotid artery.33 times of embolization were performed,including 23 unilateral unilateral embolization,4 bilateral external carotid artery embolization,and 2 unilateral internal carotid artery anterior ethmoid branches embolization.The success rate of hemostasis was 100%.Right eye blindness after embolization of anterior branch of ophthalmic artery of right internal carotid artery in 1 cases.16 cases had different degrees of headache after embolization.ConclusionArterial embolization is a safe and effective treatment for intractable epistaxis.Fully understand the anatomical structure,superselective catheterization and embolization can reduce and avoid the occurrence of fine complications.

Epistaxis;Embolization;Therapeutic;Visual impairment

R735.7

A

2095-0616（2017）23-156-04

2017-09-18）