探讨医护联合干预对全膝关节表面置换术后功能锻炼的影响

王 芳 左 会 张雪梅 李君慧

四川省广安市人民医院，四川广安 638500

探讨医护联合干预对全膝关节表面置换术后功能锻炼的影响

王 芳 左 会 张雪梅 李君慧

四川省广安市人民医院，四川广安 638500

目的探讨TKA术后医护联合干预对术后膝关节功能恢复的影响。方法将69例膝关节置换术的患者按治疗方法随机分为对照组和治疗组，对照组：34例，常规指导患者行TKA术后功能锻炼，治疗组：35例，除指导患者行TKA术后功能锻炼外，同时行医护联合干预辅助患者被动活动功能锻炼。结果患者均获得随访，随访时间12～24个月，末次随访测量两组膝关节活动度。对照组平均最大屈曲度（95±5）°，伸直角度（7±4）°，治疗组平均最大屈曲度（115±5）°，伸直角度（-5±6）°，治疗组功能明显优于对照组（P＜0.05）。HSS评分：优良率67.6%；治疗组优良率达到91.4%（P＜0.05）。结论TKA术后早期医护联合干预辅助患者被动活动功能锻炼对远期膝关节功能恢复有明确作用，临床效果良好。

膝关节置换；膝关节功能锻炼；医护联合干预

膝关节是人体最大且最为重要的关节，严重的膝关节病变会导致膝关节疼痛及功能活动受限，人工膝关节置换术（TKA）能够有效治疗关节疾病[1-3]。早期合理有效的功能锻炼是能够使TKA术后功能良好，同时它也是减少术后并发症、加速康复的关键[4-6]。仅仅常规性指导患者术后功能锻炼致膝关节功能恢复不理想。本研究通过对69例膝关节置换患者术后行常规功能训练和医护联合干预辅助患者被动活动功能锻炼，探讨医护联合干预辅助患者被动活动功能锻炼在TKA术后对膝关节功能恢复的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年5月～2015年5月收治的行人工膝关节置换术的患者69例，纳入标准：（1）行单侧TKA患者，且无手术禁忌症；（2）未合并严重心脑疾病、肝肾功能不全等；（3）对本研究知情同意，且签署了知情同意书。随机分为两组，对照组34例，男11例，女23例；年龄58～81岁，平均年龄68.5岁；其中合并糖尿病8例，高血压10例，膝关节骨性关节炎25例，类风湿性膝关节炎9例。治疗组35例，男10例，女25例；年龄57～80岁，平均年龄67.7岁；其中合并糖尿病9例，高血压13例，膝关节骨性关节炎27例，类风湿性膝关节炎8例。所有患者均有不同程度的关节疼痛、畸形、功能障碍。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。术后康复治疗15～21d出院，随访时间12～24个月。

表1 全膝关节置换术后功能锻炼表

1.2 方法

对照组给予常规的围术期护理措施，具体如下。

1.2.1 术前 对照组患者给予术前宣教、针对性心理支持等常规护理干预，掌握功能锻炼方法：踝泵运动、股四头肌锻炼、直腿抬高以及主动屈伸膝关节等。

1.2.2 手术 医生在椎管内麻醉下，行膝关节正中切口暴露膝关节，分离，外翻髌骨，屈膝显露关节腔，清理关节，切除骨赘，适当松解内或（和）外侧副韧带，屈膝90°，定位截骨，股骨和胫骨假体试模复位，安装后测试下肢力线、关节活动度 （最少应达屈曲120°及过伸5°）以及内、外翻平衡，冲洗关节腔，依次安装、固定相应型号胫骨、股骨和髌骨假体至骨水泥凝固。检查清理关节腔，置引流管， 缝合切口，包扎，松止血带。

1.2.3 术后

1.2.3.1 饮食方面 嘱患者多进食高热量、高蛋白、高维生素以及易消化的饮食。糖尿病患者制定饮食计划，并严格执行，控制好血糖水平。高血压患者进食低盐低脂饮食，并将血压控制在一定范围内。

1.2.3.2 镇痛方案 镇痛泵持续镇痛1～3d，静脉输注氯诺昔康8mg BID，口服止痛药塞来昔布100mg BID，功能锻炼前半小时口服止痛药。

1.2.3.3 早期功能锻炼 对照组功能锻炼参照全膝关节置换术后功能锻炼表1[2]常规指导患者进行功能锻炼，由患者自己独立完成。

1.3 治疗组护理方法

治疗组在对照组基础上医护辅助患者行抱大腿屈膝练习及患膝伸直压床练习。方法：每天3～5次，每次6～10组抱大腿屈膝活动，患者平卧位，双手抱大腿，屈髋90°，医护人员一手放置大腿前方固定患肢，一手放置足踝部，利用重力作用让患者屈膝，同时被动屈膝达到120°，维持5s；患者平卧位，足跟部垫一小枕，医护人员持续在膝关节前方加压，使膝关节尽量伸直，每次维持10min左右；锻炼中存在一定程度疼痛，在练习停止半小时内可消退至原有水平， 不会对组织造成损伤[3]，应予耐受再缓慢增加膝关节屈曲度及伸直度。

1.4 出院功能锻炼指导

对照组：出院后继续坚持功能锻炼，在助行器的辅助下，保持关节活动度最大，患者尽量从进行穿袜等日常生活锻炼到增加膝关节活动范围的家务劳动，逐渐提高生活自理能力。治疗组：在对照组基础上，嘱患者家属按照医护联合辅助功能训练方法持续行辅助屈膝练习及患膝伸直压床练习。

表2 两组患者末次随访治疗效果比较

1.5 观察指标

随访时间12～24个月，比较两组患者膝关节末次随访最大屈曲度、伸直度及HSS评分。（1）HSS评分：优：＞85分，良：70～84分，中：60～69分，差：＜59分。优良率=优率+良率。

1.6 统计学方法

采用统计学软件SPSS14.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访时间12～24个月，末次随访测量两膝关组节活动度。平均最大屈曲度：对照组（95±5）°，治疗组（115±5）°（t=16.612，P＜0.05）。伸直角度：对照组（7±4）°，治疗组（-5±6）°（t=9.745，P＜0.05）。治疗组功能明显优于对照组，两组差异有统计学意义。HSS评分作比较，对照组优10例，良13例，优良率67.6%；治疗组优18例，良14例；优良率达到91.4%，两组差异有统计学意义（χ2=6.031，P=0.014 ＜ 0.05）。见表 2。

3 讨论

TKA术后膝关节功能状况不仅取决于手术技术，还取决于胶原纤维在关节内的的沉积方向[7-8]。有文献说明[9-10]，TKA术后新生胶原组织在第2天就可出现，在术后第5～7天逐渐达到高值，TKA术后早期进行锻炼，能牵拉软组织，避免粘连，同时也最大限度地恢复膝关节活动度。临床上高娜等[11]研究得出主动锻炼及综合锻炼优于单纯CPM功能锻炼。

早期功能锻炼的重要性已得到医生的重视，但术后功能锻炼一般通过口头医嘱为主的方式进行指导，患者主动锻炼[12-13]。手术方式、饮食状况、心理状态以及疼痛状况可影响功能锻炼效果。当膝关节置换术后患者早期行功能锻炼时，会有一定程度的疼痛，会产生疼痛保护机制，耐受性差，会拒绝活动，但是医护辅助患者行功能锻炼，能打破疼痛保护机制，克服疼痛思想，从而能最大限度的恢复膝关节活动度[14-15]。

医护联合辅助早期进行TKA术后膝关节被动功能训练，能减少膝关节内粘连，同时能够达到患者主动活动时由于疼痛不能达到的最大的屈伸角度，可减少由于肌肉挛缩导致膝关节功能活动受限。治疗组患者膝关节功能明显优于对照组。对照组中功能未达到优良的患者依从性相对较差，对疼痛的耐受性差，出院后未能在家属帮助下坚持被动功能训练导致功能恢复欠佳。

由于医生与患者接触的时间明显少于护士，本研究认为医护联合干预辅助患者被动活动功能锻炼，有利于TKA术后膝关节功能恢复，值得临床推广。

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Effect of medical and nursing intervention on functional exercise after total knee resurfacing arthroplasty

WANG Fang ZUO Hui ZHANG Xuemei LI Junhui
Guang'an People's Hospital,Guang'an 638500,China

ObjectiveTo investigate the effect of combined intervention of medical and nursing care on postoperative knee joint function recovery after TKA.Methods69 patients with knee joint replacement were randomly divided into control group and treatment group.34 cases in the control group were given routine guidance after TKA functional exercise,35 cases in the treatment group were intervened by doctors and nurses to assist the patients to exercise passively,in addition to guiding patients to perform functional exercises after TKA.ResultsAll the patients were followed up for 12-24 months.The knee mobility was measured in the two groups at the last followup.The average maximum flexion degree of the control group was(95±5)° ,and the extension angle was(7±4)° .The average maximum flexion degree of the treatment group was(115±5)° ,and the extension angle was(-5±6)° .The function of the treatment group was significantly better than that of the control group(P＜ 0.05).HSS score：the excellent and good rate was 67.6%;the excellent and good rate of the treatment group was 91.4%(P＜0.05).ConclusionEarly combined intervention of doctor and nurse after TKA can help patients with passive functional exercise,which has a definite effect on the long-term recovery of knee joint function, and the clinical effect is good.

Knee replacement;Knee joint functional exercise;Joint intervention of doctors and nurses

R687.4

A

2095-0616（2017）23-101-03

2017-08-23）