维持血液透析动静脉内瘘失败原因分析及护理干预

苏小平 吴小青

维持血液透析动静脉内瘘失败原因分析及护理干预

苏小平 吴小青

目的：探讨维持血液透析患者内瘘失败原因及护理干预措施。方法：选取2015年1月～2016年12月在本院行前臂动静脉内瘘的维持血液透析患者168例，根据动静脉内瘘功能分为失败组42例及成功组126例，分别应用单因素及logistic多因素分析导致维持血液透析动静脉内瘘失败的原因，同时制定护理干预策略。结果：失败组在年龄、体质量、桡动脉直径、头静脉直径、血清蛋白、血红蛋白、纤维蛋白原、血磷、甲状旁腺素、内生肌酐清除率、糖尿病发病率、高血压发病率等方面与成功组差异有统计学意义(P<0.05)。经logistic多因素分析可知，年龄、体质量、血磷水平、纤维蛋白原水平、合并糖尿病、合并高血压是维持血液透析患者内瘘失败的危险因素。结论：高龄、肥胖、高纤维蛋白原、高磷血症、合并糖尿病、合并高血压等因素是维持血液透析患者内瘘失败原因。

维持血液透析；动静脉内瘘；原因分析；护理对策

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.042

动静脉内瘘是维持血液透析患者主要血管通路，具有穿刺成功率高、维持通畅时间长、术后感染及并发症发生率低等优点，因此被广泛应用在血液透析患者中[1]。但动静脉内瘘功能受机体多种因素影响，动静脉内瘘失功后不仅影响透析效率及患者生活质量，而且会增加患者相关并发症发生率，影响患者预后[2-3]。为此，本研究回顾性分析2015年1月～2016年12月在本院行前臂动静脉内瘘失败的维持血液透析42例患者临床资料，并对引起动静脉内瘘失败因素进行分析，同时提出针对性护理干预措施，旨在为提高动静脉内瘘成功率提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月～2016年12月在本院行前臂动静脉内瘘的维持血液透析患者168例为研究对象，纳入标准：(1)动静脉内瘘术后使用内瘘且为血管通路。(2)血液透析时间>3个月。(3)患者均在知情同意下参与研究。排除标准：(1)合并精神障碍、意识障碍、认知障碍患者。(2)合并冠心病、恶性肿瘤、肝功能衰竭、心力衰竭等严重并发症者。(3)既往血栓栓塞病史。(4)合并严重高血压者，收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg。其中男102例，女66例。年龄25～85岁，平均(58.9±3.2)岁。原发疾病：慢性肾小球肾炎80例，糖尿病28例，肾小动脉硬化22例，多囊肾28例，狼疮性肾病10例。根据动静脉内瘘功能分为失败组42例及成功组126例，内瘘功能失败标准：内瘘无法满足透析需求，内瘘未能震颤或触动，血管杂音微弱或闻及。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 记录两组患者性别、年龄、原发病、合并症(包括高血压、糖尿病、冠心病等)、透析次数、体质量(BMI)、桡动脉直径、头静脉直径。桡动脉与及头静脉直径采用血管彩超检查。

1.2.2 实验室指标检测 患者入院后空腹采集患者静脉血，应用光电比色法测定患者血肌酐、血清蛋白、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、总胆固醇、三酰甘油、血钙、血磷水平。采用化学发光法测定两组患者甲状旁腺素(PTH)水平。根据血肌酐水平计算内生肌酐清除率(CCr)。即CCr=[(140-年龄)×体质量(kg)]/[72-Scr(mg/dl)]。

2 结 果

2.1 动静脉内瘘失败组与成功组相关资料比较(表1)

表1 动静脉内瘘失败组与成功组相关资料比较

2.2 影响动静脉内瘘失败的Logsitic多因素分析 经logistic多因素分析可知，年龄、BMI、血磷水平、纤维蛋白原、合并糖尿病、合并高血压是维持血液透析患者内瘘失败的危险因素，见表2。

表2 影响动静脉内瘘失败的logsitic多因素分析

3 讨 论

3.1 动静脉内瘘发生危险因素分析 血液透析是目前延长终末期肾病患者有效的方法，而血管通路作为血液透析生命线由于流量好、寿命长、并发症发生率低等优点，近年逐渐取代中心静脉导管成为血液透析首选的血管通路。尽管动静脉内瘘具有众多优点，但临床上仍有20%的患者行动静脉内瘘术后出现栓塞或血管通路狭窄，从而导致内瘘失去功能。为了更好地避免动静脉内瘘手术失败，本研究应用多因素分析影响动静脉内瘘失败的相关因素，经logistic多因素分析可知，年龄、BMI水平、血磷水平、纤维蛋白原水平、合并糖尿病、合并高血压是维持性血液透析患者动静脉内瘘失败的危险因素。高龄患者由于血管硬化、血管弹性差、血管内皮功能受损，因此患者手术难度较大，容易导致手术失败。肥胖患者常合并血管内皮损伤，且血管常被脂肪包围而缺乏弹性，因此容易导致动静脉内瘘手术失败[4]。血磷水平升高会导致血管中膜水平钙化，血管钙化严重的患者在手术中可观察到血管内膜易于脱落，并出现小片状、白色的骨性物质沉淀在血管壁，因此该类患者动静脉血管顺应性差，行动静脉内瘘手术时易于形成血栓而导致手术失败[5-6]。纤维蛋白原水平高提示患者血液黏稠度高，患者血流减慢，手术后容易出现血栓而导致动静脉内瘘手术失败[7]。糖尿病患者由于血糖浓度较高，而长期高血糖会损伤动静脉血管内皮，导致血管内膜基质过氧化物沉淀而诱发血管内膜增生及血管重构，从而使血管栓塞或狭窄而导致动静脉内瘘手术失败[8]。高血压患者由于血压水平升高会损伤血管内皮功能，导致血管失去弹性而容易导致动静脉内瘘手术失败[9]。

3.2 动静脉内瘘术后干预措施 针对动静脉内瘘术术后失败的原因，术后应对患者加强干预，具体措施如下：(1)选择合适的穿刺方法。对于血管较细的患者选择动脉穿刺点远离吻合口10 cm以上的部位，采用绳梯法穿刺，即每次动静脉穿刺时应更换穿刺点，每个穿刺点间隔2～3 cm，以减轻对血管通路的损伤，降低通路狭窄发生率。穿刺时选择小号穿刺针，能有效减少对内瘘的刺激及损伤[10]。(2)积极治疗基础疾病。对于穿刺前合并高血压、糖尿病的患者应对患者进行对症治疗，积极降压及降低患者血糖水平有助于预防动静脉内瘘取栓术患者失败。(3)血管保护。患者在不行血液透析时应保持造瘘侧肢皮肤清洁，确保手术创面干燥，预防感染，同时避免在造瘘侧肢血管上进行穿刺，避免血管受压。术后1周内由于局部血流动力学变化及软组织损伤，会导致肢体水肿，应穿宽松衣服。术后不应屈伸患肢，适当抬高患肢，活动内瘘侧手指以改善患者血液循环，同时指导患者进行握弹力球、握拳运动，以促进内瘘成熟。(4)预防血液黏稠。术后为了促进血液循环，可给予患者口服分子肝素钠以预防血栓形成。(5)加强检查。术后出现血流量不足或内瘘闭塞等情况时应及时应用彩超进行检查，积极探查原因，对于存在血栓的患者则尽早行取栓术治疗。

[1] 周乐天,刘 虹,刘伏友,等.472例自体动静脉内瘘的生存分析和影响因素[J].中南大学学报(医学版),2015,40(8):902-906.

[2] 梁 颖,孙 宁,王 辉,等.终末期慢性肾脏病儿童维持性血液透析用自体动静脉内瘘术成功率的影响因素分析[J].中华儿科杂志,2015,53(9):660-664.

[3] 席春生,王世勇,薛 云,等.自体动静脉内瘘术156例临床分析[J].中国现代医学杂志,2014,24(14):61-63.

[4] 袁丽萍,曾海鸥,林 茴,等.血液透析患者人工血管移植动静脉内瘘术[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2014,23(5):443-446.

[5] 杨 群,吉小静,戴欢欢,等.两种穿刺法在自体动静脉内瘘患者中的效果比较[J].护理实践与研究,2016,13(23):114-116.

[6] 李泽争,王 葳,姜 燕,等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的影响因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,4(11):961-964.

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[8] 彭小梅,刘园园,吴潮清,等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的危险因素研究[J].中国全科医学,2017,20(1):67-70.

[9] 王 葳,李泽争,韩国锋,等.糖尿病肾病患者自体动静脉内瘘失功的相关因素分析[J].中国血液净化,2015,14(6):367-370.

[10] 牛洪艳,刘金凤,杨凤妹,等.血液透析患者动静脉内瘘晚期失功影响因素的分析[J].中国血液净化,2016,15(9):498-500.

Causeanalysisandnursinginterventionofarteriovenousfistulafailureinmaintenancehemodialysis

SUXiao-ping，WUXiao-qing

(Bao’an Central Hospital, Shenzhen 518102)

Objective: To explore the causes of fistula failure and nursing intervention measures for hemodialysis patients. Methods: A total of 168 hemodialysis patients with forearm arteriovenous fistula in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and divided into failure group of 42 cases and success group of 126 cases according to the function of arteriovenous fistula. The reasons for arteriovenous fistula failure were analyzed with single factor analysis and logistic multi factor analysis respectively, and nursing intervention strategy was developed. Results: The differences in age, body weight, diameter of radial artery and cephalic vein diameter, serum protein, hemoglobin, fibrinogen, serum phosphorus, parathyroid hormone, endogenous creatinine clearance rate, incidence of diabetes, the incidence of hypertension and other aspects between the two groups were statistically significant. The logistic multi factor analysis showed that age, body mass, serum phosphorus levels, fibrinogen levels, diabetes mellitus and hypertension were risk factors for fistula failure in hemodialysis patients(P<0.05). Conclusion: Advanced age, obesity, high fibrinogen, hyperphosphatemia, diabetes mellitus, hypertension and other factors are the causes of fistula failure in hemodialysis patients.

Maintenance hemodialysis; Arteriovenous fistula; Cause analysis; Nursing strategy

518102 深圳市 广东省深圳市宝安中心医院血透中心

苏小平：女，本科，主管护师

2017-07-28)

(本文编辑 崔兰英)