PICC临床路径落实单在肿瘤患者中的应用效果

殷荣华 蔡义红 毛世方 陆滢滢 江 薇

PICC临床路径落实单在肿瘤患者中的应用效果

殷荣华 蔡义红 毛世方 陆滢滢 江 薇

目的：探讨PICC临床路径落实单在肿瘤患者中的实施效果。方法：选取2013年1月～2015年11月我科PICC置管的患者100名随机分为试验组和对照组,试验组患者采用临床路径落实单进行PICC护理教育,对照组患者采用传统护理模式进行健康教育。用调查表的形式对教育结果进行评估,对患者PICC术后并发症发生率、患者满意度、患者PICC知识知晓率等方面进行比较。结果：试验组患者两组并发症发生情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)。试验组患者健康教育知识掌握情况高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：PICC临床路径落实单显著提高了置管患者的依从性和自我管理能力,增强患者对健康教育知识的掌握，提升患者满意度,能够有效改善护理人员与患者的关系,提高服务质量。

PICC临床路径落实单，护理健康教育，护理效果评价

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.037

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)临床上常用于静脉输注刺激性、高渗性、高粘滞性药物及7 d以上中期或长期静脉输液治疗[1]。该技术因操作维护相对简便,避免了患者经常穿刺,可有效避免药物渗漏到血管外,患者治疗期间携管方便,降低并发症,且留置时间长而广泛应用于临床。在国外,70%以上的PICC导管由专科护士负责留置操作。我国具有专业置管和维护资质的护理人员相对缺乏,不能满足日益增长的临床需求,如何为患者提供同质化、均一化的PICC护理服务是亟待解决的临床难题。临床护理路径是以循证医学为导向,其作用是不仅使护理人员工作行为规范、临床护理成本降低、而且进一步提高临床护理服务质量[2]。随着国家卫计委静脉治疗行业标准出台,统一相关PICC实践标准,完善的PICC质量管理体系建立、要素质量投入[3]，置管护士资质准入及PICC维护资质准入,资质再认定相关规范培训考核到位等手段都从人员结构管理上有效提供了保障[4]。PICC由于其特有的优势而广泛使用,为确保高质量、同质化护理,我科统一实施“PICC临床路径落实单”,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2015年11月收住我院肿瘤科并行PICC置管的患者100例。将患者随机等分为对照组和试验组,对照组男28例，女22例；年龄4～72岁，平均(56.13±114.38)岁；本科及以上学历17名，初高中学历22名，小学及以下文化11名。试验组男31例，女19例；年龄37～73岁，平均(54.99±17.45)岁；本科及以上学历13名，初高中学历23名，小学及以下文化14名。两组患者在性别、年龄、学历等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准和排除标准 患者签订知情同意书后方采用下列标准进行筛选：(1)经病理或细胞学检查证实为癌症患者,入院时KPS评分70～90分。(2)智力正常。(3)知情同意,愿意配合本研究。排除标准。(1)病情危重患者。(2)精神障碍或理解、阅读不正常,不能与调查者交流者。

1.3 方法 对照组采用传统护理模式，试验组采用PICC临床路径落实单。选取我市三级医院副高级职称以上肿瘤科及护理专家各5名,进行两轮咨询,反复修改,进行预实验,得出PICC临床路径落实单、知识问卷的内在一致性信度及内容效度,进行分析,重新修订,最终确定PICC临床路径落实单及问卷的内容(表1)。在此基础上编制了患者居家导管维护指南。在置管前采集两组患者的各项指标,作为基线值,在试验结束前1周收集各项数据。(1)统一对科室全体护士培训PICC相关内容,包括PICC穿刺置入流程及规范、PICC维护流程、冲封管流程、PICC导管思乐扣及贴膜固定、新型固定(导管C+贴膜零张力+胶布交叉、欧米伽三次固定法),规范更换肝素帽等。健康教育内容包括PICC置入目的、带管日常生活及淋浴配合内容、护患日常沟通规范用语、PICC并发症预防及处理等。(2)流程。所有住院患者入院后由责任护士对照静脉通道评估规范进行筛查宣教，需要实施PICC置入者，与具备PICC置管资质护士共同对照“PICC临床路径落实单”,详细逐条向患者宣教并填写，建立资料挂放于床尾。(3)日常活动指导。自编“量化PICC功能锻炼操”训练，专门配乐播放。方法：PICC功能操锻炼时能下床活动患者自然站立位，卧床患者均为仰卧，呈功能体位。①置管侧单独手指关节屈曲伸直式：第1～5指依次进行屈曲伸直。②整体手指关节握拳伸展式：掌心对第2～5指端，缓慢使指作屈曲运动。③腕关节屈伸式：最大张力屈曲和伸展腕关节，即使腕关节作掌屈指伸运动。④肘关节屈伸式：运动肘部和腕部，使其肘部交替进行伸直与屈曲运动。⑤肩关节内旋外展上举式：患者手臂自然下垂，掌心向外，缓慢尽力依次作内旋外展上举肩部运动。⑥肩部伸展运动:双手交叉胸前,先右后左进行手臂伸展，与躯干呈90°。以上每组活动要求缓慢尽力维持屈曲或背伸，维持3 s后放松。⑦伸展手臂拍手运动伸展手臂4拍，拍手4拍。⑧全身放松整理运动：反复每次10～15组，收回至起始位，每天3次。(4)PICC并发症敏感指标日常监测。护士长、质控组长随机与患者沟通，抽查PICC临床路径落实工作,同时每天监测PICC并发症如静脉炎、穿刺点渗血、感染、导管堵塞、导管异位、血栓形成、皮肤过敏等，一旦发生请静脉输液小组会诊并将并发症的发生及跟踪评价情况汇报监测、上报分析并不断完善。

PICC护理记录内容完善[5-6]。规范PICC置入和维护的记录内容，为患者提供统一、规范的PICC全程记录非常重要。目前临床使用的PICC护理记录单主要内容以PICC术知情同意书、置管记录、日常维护记录为主[7]。通过提供高质量、安全可靠护理,降低静脉治疗相关并发症的发生,从而达到有效规避护理风险目的。

表1 PICC临床路径落实单内容

1.4 PICC临床路径落实单应用效果评价方法 (1)PICC健康教育知晓率。对入组患者进行PICC知识问卷调查,进行针对性分析并宣教，掌握情况分为掌握、部分掌握和未掌握3个等级。(2)住院患者满意度。PICC携管期间统一入组患者满意度调查及第三方函调,在患者入院时、出院后常态化开展满意情况包括非常满意、满意、不满意3个等级。(3)PICC并发症发生率。记录患者中发生静脉炎、导管堵塞、体外导管断裂的例数。

2 结 果

2.1 两组患者并发症发生情况比较(表2)

表2 两组患者并发症发生情况比较(例)

2.2 两组患者健康教育知识知晓情况比较(表3)

表3 两组患者健康教育知识知晓情况比较(例)

2.3 两组患者满意情况比较(表4)

表4 两组患者满意情况比较(例)

3 讨 论

3.1 随着医疗事业发展，新技术层出不穷，护理知识更新加速，从而出现护理程序简化、重治疗轻护理、重仪器检测指标而轻人文关怀、轻宣教、轻沟通，然而置管容易护管难，由于PICC留置时间较长，患者参与管理导管的安全使用非常重要。临床上各大医院护理人力资源严重不足，往往难以配备足够的专业置管护士，因此要充分发挥护理人员潜质，以最少的人力资源满足现行的专科护理服务，只能从管理职能上、流程上优化，提供标准化作业流程，图表化、规范化护理人员工作[8-9]。

临床上关于PICC导管置管、维护、健康宣教、并发症的预防等有诸多报道，但路径的研究大多局限于某一阶段或某一方面[10]。PICC置管患者从置管前、中、后到出院带管，再到最后拔管是一个连续动态的过程，确保PICC置管患者整个携管期间实施专业、安全、全程无缝隙的护理，使得护理质量同质化很关键。通过“PICC临床护理路径落实单”的制订及实施，有助于使护理服务规范化和标准化，能够有效地指导临床工作，同时，规范的宣教时间框架，固定护理项目，均能促使被动护理变为主动护理，约束护理不良行为，使宣教量化可衡量。减少PICC并发症发生，确保导管最优化使用[11]。

3.2 “PICC临床护理路径落实单”的应用 患者参与护理，营造了良好的服务氛围，形成医护患一体化管理，体现了护理服务的目标化和透明化。避免反复质量检查，减少质控频次，减少人力资源浪费，减少护理人员反复被查厌倦逆反心理，实行自我效能约束。结果显示临床路径能够有效提高患者健康知识掌握，一方面路径落实单的实施提高了患者及家属共同参与意识，使之了解防范措施执行必要性，使得医护患间目标评价管理一致[12]；另一方面统一路径普及教育，提高护理人员核心能力，增强护理人员自信，提高患者及家属对护理人员信任度，提高了配合度。护理人员变被动服务为主动服务，自觉按临床路径进行相关护理和健康教育，使得一系列质量偏差、安全隐患得到事前控制。同时帮助医务人员从团队的角度出发，更好地换位思考如何照顾好患者，提高患者舒适度，生存质量以及治疗效果。结果显示，临床路径能增加患者的满意度，一方面患者参与执行临床路径，了解到置管护理的困难和不足，另一方面为患者主动参与PICC安全管理，实施自我效能约束，有效确保了护理安全。

3.3 降低了PICC置管并发症 PICC并发症包括静脉炎、穿刺点感染、导管脱出或异位、导管堵塞等。结果显示，采用PICC临床路径落实单既强调过程监测又强调结果监测，既提高护理质量又降低了置管并发症发生率。

[1] Inoue M. Results of management of 452 upper arm PICC-14,869 catheter days in a single hospital[J].J Vasc Access,2012,13(1):21A-22A.

[2] 王东平,徐 霞.临床护理路径在肿瘤科行PICC患者中的应用[J].实用临床医药杂志,2010,14(12):4-5.

[3] Couturaud F. The optimal duration of anticoagulant treatment following pulmonary embolismF[J].Rev Mal Respir,2011，28(10):1265-1267.

[4] Butler-O’Hara M,D’Anqio CT,Hoev H,et al. An Evidence-Based Catheter Bundle Alters Central Venous Catheter Strategy in Newborn Infants[J]. J Pediatr,2012,160(6):972-977.

[5] Gao W,Luan XR,Sun YY,et al. Experiences of patients with abnormal extubation of PICC tubes: a qualitative study[J]. Int J Clin Exp Med,2015,8(10):19297-19303.

[6] Cotogni P,Pittiruti M.Focus on peripherally inserted central catheters in critically ill patients[J].World Crit Care Med, 2014,3(4):80-94.

[7] 李璐柳,王建宁，吴 利，等. 集束化护理对预防ICU患者PICC并发症及非计划性拔管的效果观察[J].护理实践与研究，2016,13(15):132-134.

[8] 吴婷婷,李 达,戴晓婧.基于短信提醒系统的PICC信息管理模式的实践[J].华南国防医学杂志,2016(3)：169-171.

[9] 黄丽峰.PICC置管后并发症的预防及处理[J].中国卫生标准管理,2016,7(11)：205-206.

[10] 汤磊雯,叶志弘,潘红英.护理质量敏感指标体系的构建与实施[J].中华护理杂志,2013,48(9)：801-803.

[11] 马益敏,付荣春,王海霞.经外周静脉中心静脉置管致机械性静脉炎的预防和护理进展[J].山西医药杂志,2015，44(1):42-45.

[12] 蔡 华,陈春梅，吴 宏，等.延续护理服务对PICC置管患者护理效果的研究[J].实用临床医药杂志,2016,20(12)：56-58.

226600 南通市 南通大学附属海安医院肿瘤科

殷荣华：女，本科，副主任护师

2014年度江苏省南通市社会事业科技创新与示范项目(HS149087)

2017-09-28)

(本文编辑 刘学英)