间断使用止血带在合并下肢血管疾病患者行全膝关节置换术中的应用

李璐兵 赵博 王成伟王雪 李飞

（新疆医科大学第六附属医院矫形科，乌鲁木齐830002）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是目前临床用于治疗终末期膝关节骨病的常用方法，充气式止血带在TKA手术中具有重要的作用，可保持术野清晰，减少骨水泥假体置换过程中骨面与假体之间的积血，有助于骨水泥充分渗入松质骨，促进骨-骨水泥之间的牢固贴合[1]。

国外有研究发现，TKA手术中止血带的应用也存在着一定的安全隐患，可对局部软组织产生长时间压迫而造成缺血再灌注损伤，引起术后神经麻痹、肢体肿胀、创口延迟等医源性损伤，甚至可能引起下肢深静脉血栓等严重后果[2]。全程使用止血带可引起术后血栓性并发症增加，尤其是对于合并下肢静脉曲张、下肢动脉硬化等下肢血管疾病患者，这种损伤的后果更加严重[3]。本研究探讨了合并下肢血管疾病的患者实施TKA手术中间断使用止血带的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2015年3月至2017年3月实施TKA手术的300例患者进行回顾性分析，根据术中止血带使用情况分为间断组和连续组。

间断组158例，男90例，女68例，年龄60～89岁，平均（71.5±8.2）岁，左侧82例、右侧76例，合并下肢静脉曲张77例、下肢动脉硬化61例、其他类型下肢血管疾病20例。连续组142例，男84例、女58例，年龄60～87岁，平均（73.1±9.6）岁，左侧77例、右侧65例，合并下肢静脉曲张70例、下肢动脉硬化56例、其他类型下肢血管疾病16例。两组患者的年龄、性别、合并疾病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者年龄≥60岁；②择期在本院行TKA手术；③均为单侧肢体手术；④由同一组医护人员实施手术治疗；⑤纳入对象的各项研究资料均完整。

排除标准：①合并免疫、凝血功能障碍性疾病；②膝关节周围或者全身存在活动性感染灶；③膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变；④膝关节周围软组织严重瘢痕化或没有足够的健康组织覆盖。

1.3 手术方法及止血带使用方法

两组假体均选择后交叉韧带替代型骨水泥假体。术前30 min预防性应用抗生素，采用标准膝前正中手术入路，膝关节假体置换完成后放置引流管，关闭切口，伤口加压包扎。

术中应用充气式止血带，根据患者大腿的胖瘦程度设定压力，范围为175～305 mmHg。间断组患者开始切皮时不使用止血带，截骨完成后开始使用止血带，假体安装完后待水泥完全凝固后释放止血带，连续组患者从切皮开始，全程使用止血带，止血带一次使用时间不超过90min。

1.4 观察指标

对比两组患者的手术中失血量、术后出血量（引流量）、隐性失血量、总出血量、手术时间（切片至手术缝合完毕）、止血带使用总时间。连续组止血带使用总时间为止血带充气至释放时间，间断组止血带使用总时间为几次止血带使用时间之和。

检测两组患者术前、术后3 d的血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、C反应蛋白（CRP）、乳酸水平。分别于各时间点抽取患者空腹静脉血，离心分离血清待测，IL-6、IL-8采用双抗体酶联免疫吸附法检测，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。CRP采用免疫比浊法检测，检测仪器为i-Chroma Reader免疫荧光分析仪。乳酸采用分光光度法检测，检测仪器为752分光光度计。

测量并比较两组患者术前、术后1 d、3 d、5 d患侧肢体大腿的周径和肿胀率。肿胀率：（术后大腿周径－术前大腿周径）/术前大腿周径×100。

1.5 统计学方法

数据统计分析采用SPSS 16.0进行处理，所有计量指标采用均数±标准差进行统计描述，两组比较采用t检验，重复测量数据组间比较采用重复测量的方差分析法；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况、出血情况比较

间断组患者术中失血量大于连续组（P＜0.05），间断组与连续组患者术后出血量、隐性失血量、总出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）。间断组的手术时间长于连续组（P＜0.05），而间断组的止血带使用时间短于连续组（P＜0.05）。详见表1。

2.2 两组患者的血清炎症指标比较

术前，间断组与连续组患者血清IL-6、IL-8、CRP、乳酸水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d，间断组患者的血清IL-6、IL-8、CRP、乳酸水平低于连续组患者（P＜0.05）。详见表2。

表 1 两组患者的手术情况、出血情况比较（ x± s）

表 2 两组患者的血清炎症指标比较（ x± s）

2.3 两组患者的患侧肢体周径和术后肿胀比较

2.4 两组患者的手术并发症比较

间断组术后发生神经麻痹2例，切口感染1例。连续组发生深静脉血栓2例，神经麻痹6例，切口感染2例。间断组的手术并发症率为1.90%（3/158），显著低于连续组（7.04%，10/142，F=4.773，P=0.029）。

3 讨论

术前，间断组与连续组患者大腿的周径差异均无统计学意义（P＞0.05），术后第1、3、5天，间断组患者的大腿周径均小于连续组患者（F=39.117，P＜0.001）。术后第1、3、5天，间断组患者的患侧肢体肿胀率均低于连续组患者（F=52.296，P＜0.001）。详见表3。

近年来我国已进入老龄化社会，膝关节骨病的发生率随之上升[4]。由于膝关节是人体的负重关节，该部位的骨性病变可引起膝关节疼痛、功能障碍[5]。当病程进展至晚期时膝关节功能丧失，需要接受TKA重建膝关节的结构和功能，以提高患者的生存质量[6]。

目前TKA已成为治疗膝关节骨病的首选手术方式，止血带是其术中的重要辅助工具[7]。合理应用止血带有助于减少手术中出血，保持术野清晰，使手术操作更加精准、方便，可使手术顺利完成，缩短手术和麻醉时间[8]。但如止血带压力过大、使用时间过长可能加重局部组织缺血-再灌注损伤、增加静脉血栓风险，尤其是本身合并下肢静脉曲张、下肢动脉硬化等下肢血管疾病的患者，对缺血-再灌注损伤的反应性更强烈，下肢血管弹性减低，术中应用止血带时产生的机械压力可引起下肢血管内膜斑块破裂，大大增加下肢血管栓塞的风险[9]。此外长时间使用止血带还可能导致神经麻痹、血管损伤，引起术后下肢肿胀、肌力恢复和切口愈合延迟等并发症[10]。上述医源性损伤使得止血带在TKA术中的应用优势大打折扣，甚至可能导致医患纠纷[11]。为减少TKA术中使用止血带造成的医源性损伤，本研究探讨了不同止血带应用方法对术后并发症的影响，发现术中间断使用止血带者术后深静脉血栓、神经麻痹、切口感染等并发症率仅为1.9%，明显低于连续使用止血带者的7.04%。这一结果充分证实，术中间断使用止血带更有助于降低术后并发症风险，减少医源性损伤。

本研究还对围术期出血量和术后损伤的影响进行比较，发现术中间断使用止血带者术中失血量大于连续使用止血带者，手术时间长于连续使用止血带者，这是由于间断组在手术一开始暂时不用止血带，截骨完成后开始用，随后用脉冲枪冲洗切口及截骨面，这样就保证了截骨面的清洁、干燥，从而可以使骨水泥和骨的界面保证粘合紧密[12]，假体安装完毕后，等骨水泥凝固，一般需要10～12 min，这时松开止血带，此时假体已经通过骨水泥和骨紧密粘合，再做切口内组织的有限的止血即可关闭切口[13]。，因此间断组患者的止血带使用时间短于连续组。术中停止使用止血带的间隙出血量增加，在一定程度上影响手术视野，进而增加了手术难度[14]。TKA手术中截骨面的骨床渗血会积存于膝关节间隙者渗入周围组织而成为“隐性失血”[16]，过多的隐性失血可增加切口感染、愈合不良或迟缓等风险，并引起局部微环境缺氧、营养代谢紊乱，进而影响神经纤维变性[17]。隐性失血量可对TKA患者的术后康复进程产生直接的影响[14]。但本研究中中间断使用止血带者与连续使用止血带者在术后出血量、总出血量方面无明显差异，这可能是由于连续使用止血带引起的缺血再灌注损伤较严重，激活纤维溶解系统而引起术后出血量增加，在一定程度上抵消了间断使用止血带者术中短暂放气恢复血流引起的出血量增加[15]。

IL-6、IL-8、CRP、乳酸均为全身急性炎性反应指标，常与手术创伤的严重程度有关。CRP是机体急性时相反应蛋白，在机体遭受创伤后急剧升高。IL-6、IL-8属于白介素家族成员，属于促炎性细胞因子，增强机体的免疫应答。乳酸可促进巨噬细胞蛋白激酶R活化，加速促炎细胞因子的释放，进而产生系统性炎症反应综合征，其数值可在一定程度上反映潜在的术后炎症反应程度[18]。本研究中术后3天，术中间断使用止血带者的血清IL-6、IL-8、CRP、乳酸水平低于术中连续使用止血带者，术后大腿的周径、肢体肿胀率低于连续使用止血带者，这一结果提示，合并下肢血管疾病的患者实施TKA手术中间断使用止血带有利于降低手术创伤，减轻机体炎症反应程度，更有利于保护神经、血管，降低缺血-再灌注损伤，减轻患者术后下肢肿胀等痛苦。

表 3 两组患者的患侧肢体周径和肿胀率比较（ x± s，cm）

本研究初步证实，合并下肢血管疾病的患者实施TKA手术中间断使用止血带可能有利于减轻炎症反应、肢体肿胀程度，同时并不会显著的增加患者的总出血量，需要更多的前瞻性研究得出确切性结论。

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