临时跨关节外固定联合延期接骨板内固定治疗SchatzkerⅤ～Ⅵ型胫骨平台骨折效果分析

唐勇邹宏 王辉 沈建平 李剑峰

（绵阳市骨科医院膝关节科，四川绵阳621000）

胫骨平台作为承载膝关节负荷的主要结构，当受到高能量挤压、剪力或直接暴力损伤时易造成骨折。胫骨平台骨折后常因关节面移位塌陷并伴筋膜、肌肉严重损伤肿胀而导致膝关节畸形、力线改变、功能障碍[1]。临床分型中SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折的关节面损伤最严重，形式最复杂，因而治疗也存在一定困难，患者预后相对较差[2]。如对其治疗不完全可导致膝关节功能障碍并影响关节稳定，最终引起骨折不愈合、创伤性关节炎、膝关节僵硬等严重影响患者生活质量[3]。胫骨上段前内侧由于其解剖特点软组织覆盖较少，加之损伤导致周围组织肿胀，盲目内固定后由于胫骨上段易发生皮肤坏死、切口感染、接骨板及骨质外露等问题，严重者甚至会导致截肢[4]。因此目前主张对于SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折术前采取干预，缓解骨折周围组织肿胀。目前国内外不少文献[5,6]指出，可通过跟骨结节骨牵引或跨关节外固定支架固定SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折进行前期干预。然而，跟骨结节骨牵引对于患者骨折复位难以保证，且患者易出现褥疮，而跨关节外固定支架固定可以弥补跟骨结节骨牵引缺点[7]，但其治疗效果目前仍未形成共识。因此，本研究主要针对临时跨关节外固定支架固定联合延期接骨板内固定治疗SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折的病例进行回顾性分析，以期为SchatzkerⅤ～Ⅵ型胫骨平台骨折临床治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集自2014年6月至2016年6月我院骨科收治的SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折患者临床资料。根据患者治疗方式不同分为2组：外固定组均使用临时跨关节外固定联合延期接骨板内固定方法治疗，患者34例；跟骨牵引组均使用跟骨牵引联合接骨板内固定方法治疗，患者33例。纳入标准：①符合SchatzkerⅤ～Ⅵ型胫骨平台骨折诊断标准[8]；②闭合性骨折，伤后除采取骨折急救措施外未经任何处理且受伤至手术时间在7 d内；③患者术前影像学资料齐全（膝关节正、侧位X线、CT平扫及三维重建）。④患者先进行跟骨结节骨牵引治疗或跨关节外固定支架固定后延期接骨板内固定治疗；⑤获得有效随访，且不少于12个月。排除标准：①严重膝关节炎或膝关节病患者；②其他疾病引起的膝关节陈旧性骨折、病理性骨折、严重骨质疏松性骨折患者；③高血压、心脏病、糖尿病较严重的内脏疾病或慢性疾病，不能耐受手术者或存有固定禁忌者。本研究开始前已获我院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

静脉形成情况进行多普勒超声检查，如遇到患者有血栓生成，在内固定前对患者进行静脉滤器置入治疗。

1.3 术后处理

术后对患者抗生素预防治疗24～48 h，引流管在术后24～72 h拔出。弹力绷带固定患肢1～2周，术后第2～12 d使用低分子肝素抗凝治疗。术后3 d后患者行膝关节功能训练器训练，开始膝关节屈曲0º～30º，两周内膝关节屈曲达到90º。

1.4 随访计划及评价指标

外固定组：①一期外固定术，患者一般行硬膜外麻醉，必要时行全身麻醉，在胫骨骨折远端的骨干上置入两颗Schanz螺钉，后置入同样两枚螺钉与股骨髁上的骨干处，螺钉位置应避开二期内固定时切口位置，组装外固定设备，后利用C型臂机透视复位情况，复位满意后固定螺丝稳定外固定支架；②二期接骨板内固定术，当骨折处周围皮肤组织消肿并出现皱纹后，可选择对患者进行二期手术。术前拆下外固定支架链接部分仅保留Schanz螺钉，高温消毒外固定之间链接部分。患者麻醉方法与外固定时一致，患者取平卧位，止血带稳定后重现安装外固定装置，对骨折部分重新牵引复位。选择前外侧切口及后内侧切口，全层切开，减少软组织分离，显露胫骨平台，恢复关节负重力线，据情况使用骨膜剥离器或骨刀对平台塌陷实现复位。过程中遇到半月板撕裂损伤时，尽量多的保留半月板并对其进行修复，交叉韧带撕脱性骨折时使用钢丝进行固定。若术中骨缺损较大需要植骨时采用同种异体骨或自体髂骨进行植骨，植骨后用1.5 mm克氏针临时固定。通过C型臂X线机透视复位情况，复位满意后根据需要使用解剖型接骨板或重建接骨板等内固定。切口放置引流后，逐层缝合，加压包扎。

跟骨牵引组：入院后对本组患者行跟骨牵引，接骨板内固定术与外固定组内固定方法相同。

入院后若患者出现骨筋膜间室综合征，应行切开减压术，并检测其远端血供情况。当患肢水肿消失后再进行内固定治疗。两组患者内固定前均对下肢深

对患者进行为期2年的随访，患者首次复查为出院后3个月，之后术后6个月、12个月、24个月各门诊复查一次，并根据患者情况判断是否取出内固定。记录每次患者随访时的影像学资料、膝关节功能评分及是否有并发症发生。患者出现失访、中途退出等为随访删失。

收集患者的性别、年龄、骨折分型、骨折部位、致伤原因、受伤至治疗时间，手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、并发症发生情况。术后膝关节功能评分使用美国特种外科医院（HSS）评分标准[9]。收集患者术前、术后7 d、3个月、1年的影像学资料，并随访患者膝关节功能情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS l9.0软件进行统计学分析。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验，当频数小于5或为0时，采用Fisher精确概率法比较；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者资料具有可比性（表1）。

2.2 两组手术及治疗情况比较

外固定组外固定时间为5～9 d，平均（6.36±1.24）d，跟骨牵引组牵引时间为6～10 d，平均（7.25±1.61）d，两组患者入院到内固定时间差异有统计学意义（t=2.540，P=0.013）。外固定组手术时间、术中出血量、住院时间方面优于跟骨牵引组（P＜0.05），而两组骨折愈合时间差异无统计学意义（P=0.207）。本研究全部患者完成随访，随访时间12～26个月，平均（15.32±4.52）个月。两组并发症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05），其中，外固定组和跟骨牵引组手术切口感染分别为1例和2例，经过换药治疗后患者皮肤均愈合。两组末次随访HSS评分优良例数差异无统计学意义（P=0.959，表2）。

表 1 两组术前一般资料比较[ x± s， n（%）]

2.3 典型病例分析

患者，男，34岁，车祸致伤左小腿肿痛，功能障碍4 h入院。诊断为左胫骨平台骨折（Schatzker V型）。术前X片及CT检查可见，患者双侧胫骨平台骨折，干骺端与骨干仍连续。急诊行临时跨关节外环形固定支架固定，术后6 d行胫骨平台骨折复位内外侧双接骨板内固定术，术后1周复查骨折恢复解剖复位，内固定可靠。术后3个月复查可见骨折线模糊，关节面无塌陷（图1）。

3 讨论

胫骨平台遭受到剪切或挤压时易发生关节内骨折，当胫骨平台发生复杂骨折时，患者预后常较差[10]。尤其当胫骨遭到强暴力冲击时，可改变正常胫骨髁解剖结构，导致SchatzkerⅤ或Ⅵ型胫骨平台骨折。此类型骨折多发生胫骨内、外髁移位，胫骨平台劈裂、塌陷，并易造成半月板、交叉韧带、血管、神经、周围组织的严重创伤[11]。由于骨折存在一定复杂性，目前SchatzkerⅤ或Ⅵ型骨折治疗后患者常出现切口感染、周围软组织炎、骨折复位不佳、骨不连、创伤性膝关节炎、关节僵硬等多种并发症。在SchatzkerⅤ或Ⅵ型胫骨平台骨折后，胫骨内侧较外侧承受更多的压力而出现受力不平衡，因此恢复膝关节解剖关系、平整关节面、恢复肢体力线是治疗的关键，同时对于复杂骨折增加对骨折部位软组织的有效保护能够明显降低并发症的发生率[12]。胫骨上段前内侧本身软组织覆盖较少，骨折创伤易导致膝关节周围软组织损伤、肿胀，加之手术通常需双接骨板内固定治疗，一旦盲目手术会导致皮肤坏死、切口感染、接骨板及骨质外露等问题，严重者甚至会造成截肢。因此，术前了解软组织情况，选择科学的手术时间和方式显得至关重要。

目前，针对胫骨平台骨折手术方法有多种，对于不同骨折分型的手术适应证也有一定争议[13]。针对SchatzkerⅤ或Ⅵ型骨折，手术入口一般切口较长且牵拉剥离周围软组织比较多，对术后骨折愈合存在一定影响，而术后瘢痕组织形成后又对正常膝关节功能产生一定屈伸活动障碍[14]。因此，笔者认为由于胫骨平台周围软组织的解剖特殊性和对术后患者预后的重要性，采用临时跨关节外固定联合接骨板内固定治疗SchatzkerⅤ～Ⅵ型胫骨平台骨折能够更大限度保护骨折周围软组织，促进其恢复，减少并发症发生。同时，由于前期外固定支持，能更有效的维持力线良好，有利于二期手术的固定实施。与临床目前常用的跟骨结节骨牵引后再行手术治疗比较，临时外固定消肿时间相对较短，并且骨牵引时患者易发生褥疮且影响因素较多，无法充分保护软组织且不利于临床护理实施。SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折时通常需采用至少2块接骨板进行固定[15]，本研究使用临时跨关节外固定支架固定联合延期接骨板内固定治疗此类型胫骨平台骨折，极大的解决了软组织创伤水肿渗出对患者术后影响。本研究中外固定组患者手术时间、术中出血量、住院时间方面均优于跟骨牵引组(P＜0.05)。

表 2 两组手术相关指标比较[ x± s， n（%）]

图1 典型病例图片

使用临时跨关节外固定不仅可以使骨折大致复位，有效减少骨折端对周围组织刺激损伤，同时还可便于远端肢体早期活动，减少下肢血栓形成。Cerciello等[15]研究表明，采用外固定后二期手术治疗胫骨平台骨折可以减少术后感染发生，本研究结果显示，对于术后并发症两种治疗方式差异不大，这可能与本研究纳入研究例数较少有关。本研究外固定组外固定支架固定时间为5～9 d，平均（6.36±1.24）d，少于跟骨牵引组（P＜0.05）。这与Xarchas等[16]报道的外固定支架固定可以减少患者入院到内固定手术时间的结论一致。

通过术后患者随访情况比较可见，两种治疗方法都可以有效治疗SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折，术后膝关节功能评分都取得满意结果。但不可否认，跟骨牵引虽能一定程度上减少术前骨折端对软组织的二次损伤，但由于临时固定不确切，容易造成骨折端出现位移，不利于创伤部软组织消肿[17]。临时外固定支架固定不但可以确切固定骨折断端避免神经、血管、软组织损伤，同时还可以大致纠正肢体力线及肢体长度[18]。外固定支架在术前拆卸消毒后再进行安装起到牵引和复位作用，最终缩短手术时间，降低术中的出血量，理论上可一定程度上降低术后并发症的发生[19]。

本研究属于回顾性分析，由于SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折发生率较少，纳入研究例数较少，同时采用临时外固定支架联合延期接骨板内固定治疗也存在需要二次手术、住院费用增加的不足。因此，在今后对于临时外固定支架联合延期接骨板内固定治疗胫骨平台骨折效果还需要大样本的研究，同时还可进一步分析对不同类型的骨折分型的具体应用。

综上所述，临时跨关节外固定联合延期接骨板内固定治疗SchatzkerⅤ～Ⅵ型胫骨平台骨折是一种理想的治疗方式。与跟骨结节骨牵引治疗比较，此治疗方法可以更有效保护骨折周围软组织，确实有效固定骨折端，维持肢体力线，在减少患者入院到内固定时间、住院时间、手术时间和出血量等方面存在一定优势。因此，对于SchatzkerⅤ～Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗使用临时跨关节外固定联合延期接骨板内固定治疗值得进一步研究，以便临床推广使用。

[1]Mellema JJ,Doornberg JN,Molenaars RJ,et al.Tibial pla-teau fracture characteristics:reliability and diagnostic accura-cy.J Orthop Trauma,2016,30(5):e144-151.

[2]Keightley AJ,Nawaz SZ,Jacob JT,et al.Ilizarov management of Schatzker IV to VI fractures of the tibial plateau:105 fractures at a mean follow-up of 7.8 years.Bone Joint J,2015,97-B(12):1693-1697.

[3]Yoon RS,Liporace FA,Egol KA.Definitive fixation of tibial plateau fractures.Orthop Clin North Am.2015,46(3):363-375.

[4]Meulenkamp B,Martin R,Desy NM,et al.Incidence,risk factors and location of articular malreductions of the tibial plateau.J Orthop Trauma,2017,31(3):146-150.

[5]Kempton LB,Dibbern K,Anderson DD,et al.Objective metric of energy absorbed in tibial plateau fractures corresponds well to clinician assessment of fracture severity.J Orthop Trauma,2016,30(10):551-556.

[6]曾炳芳.整体处理提高胫骨平台骨折的诊治水平.中华创伤骨科杂志,2016,18(10):829-831.

[7]Kumar A,Whittle AP.Treatment of complex(Schatzker Type VI)fractures of the tibial plateau with circular wire external fixation:retrospective case review.J Orthop Trauma,2000,14(5):339-344.

[8]李煜,刘玉民,张宁,等.胫骨平台骨折Schatzker分型与膝关节功能相关性分析.重庆医学,2016,45(12):1629-1631.[9]张国宁,王友.膝关节评分标准的评估.中华外科杂志,2006,44(16):1141-1143.

[10]Berkes MB,Little MT,Schottel PC,et al.Outcomes of Schatzker II tibial plateau fracture open reduction internal fixation using structural bone allograft.J of Orthop Trauma,2014,28(2):97-102.

[11]毛玉江,张伯松,公茂琪,等.200例胫骨平台骨折的骨折形态及损伤机制分析.中华创伤骨科杂志,2016,18(1):47-51.

[12]Hake ME,Goulet JA.Open reduction and internal fixation of the tibial plateau through the anterolateral approach.J Orthop Trauma,2016,30 Suppl 2:S28-S29.

[13]Wang Z,Tang Z,Liu C,et al.Comparison of outcome of ARIF and ORIF in the treatment of tibial plateau fractures.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,25(2):1-6.

[14]Ruffolo MR,Gettys FK,Montijo HE,et al.Complications of high-energy bicondylar tibial plateau fractures treated with dual plating through two incisions.J Orthop Trauma,2015,29(2):85-90.

[15]Cerciello S,Morris BJ,Lustig S,et al.Lateral tibial plateau autograft in revision surgery for failed medial unicompartmental knee arthroplasty.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2017,25(3):773-778.

[16]Xarchas KC,Kyriakopoulos G,Mavrolias D,et al.Combined use of percutaneous canulated screws and external or internal fixation for less invasive treatment of tibial plateaux fractures.Open Journal of Orthopedics,2015,5(4):82-89.

[17]Park SE,Jeong JJ,Panchal K,et al.Arthroscopic-assisted plate fixation for displaced large-sized comminuted greater tuberosity fractures of proximal humerus:a novel surgical technique.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,24(12):3892-3898.

[18]Carrera I,Gelber PE,Chary G,et al.An intact fibula may contribute to allow early weight bearing in surgically treated tibial plateau fractures.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2017,25(4):1-6.

[19]Röhner E,Pfitzner T,Preininger B,et al.Temporary arthrodesis using fixator rods in two-stage revision of septic knee prothesis with severe bone and tissue defects.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,24(1):84-88.