营养支持对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者临床疗效和生活质量的影响

刘欣艳++++++拓西平

[摘要] 目的 探討营养支持对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者临床疗效和生活质量的影响。 方法 选择2016年8～9月在上海市普陀区中心医院收治的老年AECOPD患者62例，按照随机数字表法分为常规治疗组（31例）和营养干预组（31例）。常规治疗组仅给予常规药物治疗，营养干预组在常规治疗组基础上给予营养支持治疗，疗程均为4周。分别采用微型营养评定法（MNA-SF）、COPD评估测试（CAT）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）对治疗前后两组患者的营养状态、急性发作、住院时间及生活质量评分进行比较。 结果 治疗前两组血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平及MNA-SF评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），治疗后4周，营养干预组上述指标均明显高于治疗前、治疗后2周及同期常规治疗组，差异均有统计学意义（均P > 0.05）。营养干预组住院时间明显短于常规治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗前两组CAT评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后4周，营养干预组CAT评分明显低于常规治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗前，两组患者生活质量各项评分及总分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗后4周，两组生活质量各项评分及总分均降低，营养干预组上述评分均显著低于治疗前和常规治疗组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 营养支持可改善老年AECOPD患者的营养状况，提高临床疗效及生活质量。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；老年；营养支持；生活质量

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（b）-0104-05

[Abstract] Objective To explore the influences of nutrition support on clincial efficacy and quality of life in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）. Methods A total of 62 elderly patients with AECOPD treated in Putuo District Central Hospital of Shanghai from August to September 2016 were randomly divided into conventional treatment group and nutrition intervention group by random number table， with 31 cases in each group. The conventional treatment group was given conventional drug treatment and the nutrition intervention group was given nutrition support for 4 weeks additionally on the bases of conventional treatment group. Short form mini-nutritional assessment （MNA-SF）， COPD assessment test （CAT） and St. George respiratory questionnaire （SGRQ） were used to evaluate the nutritional status， acute episodes， hospitalization and quality of life before and after treatment. Results Before treatment， there were no statistically significant differences in the two groups in the level of ALB， PA，Hb and scores of MNA-SF （P > 0.05）. After treatment for 4 weeks， the indicators above in the nutrition intervention group were all higher than those of before treatment， after treatment for 2 weeks and the conventional treatment group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The hospitalization is much shorter than that of conventional treatment group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference between the two groups in the scores of CAT （P > 0.05）. After treatment for 4 weeks， the scores of CAT in the nutrition intervention group was lower than that of conventional treatment group， with statistically significant differences（P < 0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in the scores of all items and total score of quality of life between the two groups （P > 0.05）. After treatment for 4 weeks， the scores of those above were all decreased and those in the nutrition intervention group were much lower than those of conventional treatment group， with statistically significant differences（P < 0.05）. Conclusions Nutrition support can improve the nutritional status in the treatment of elderly patients with AECOPD， promote the clinical curative effect and quality of life.endprint

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease；Acute exacerbation； Elderly； Nutrition support； Quality of life

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统的常见病、多发病，老年人是高发人群。受环境污染、感染及个体易感性等综合因素的作用，COPD患者可出现急性加重（AECOPD），肺功能持续恶化，严重影响患者的生活质量[1-2]。报道显示，20%～50%AECOPD患者存在不同程度的营养不良，不仅导致呼吸肌结构与功能受损，而且影响呼吸中枢的通气驱动与肺防御机制，导致肺部感染的发生率和严重程度增高，已成为COPD患者死亡的重要原因[3-4]。因此，及时、准确评估老年AECOPD患者的营养状况，并予以有效的营养支持治疗，对于降低患者的病死率、延长生存期及改善生活质量具有重要意义。本研究采用前瞻性研究方法，对老年AECOPD患者进行营养支持治疗，旨在评估其对营养状况及生活质量的改善作用。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8～9月在上海市普陀区中心医院老年科、呼吸科、感染科收治的AECOPD患者62例。纳入标准：①均符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2015版）》[5]的诊断标准，即：有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰症状，和/或有危险因素接触者，均应考虑到COPD可能。具备以上情况者，进行肺功能检查。如使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%，可确定存在气流受限，继而诊断COPD。患者呼吸系统症状恶化超出日常变异，并导致需要改变药物治疗时，定义为AECOPD。②存在营养不良，微型营养评定法（MNA-SF）评分[6]<11分；③年龄≥60岁，近4周未使用免疫抑制剂、糖皮质激素或营养支持治疗；④排除严重营养不良、糖尿病及合并代谢性疾病患者。男28例，女34例；年龄60～79岁，平均（67.5±3.4）岁；病程3～28年，平均（12.5±2.7）年；体重指数（BMI）17～21 kg/m2，平均（19.4±3.6）kg/m2。将62例患者分为营养干预组和常规治疗组，每组各31例。两组患者年龄、性别、病程及BMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究经医院伦理委员会审核，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗组 根据患者情况给予抗感染、化痰止咳、解痉平喘等相关治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡。告知患者存在营养不良，发放常见食物营养成分表，给予日常饮食指导。

1.2.2 营养干预组 在对照组基础上，根据Harris-Benedict公式计算患者的基础能量消耗（BEE），即：男（Kcal）=66.47+5.0×身高（cm）+13.75×体重（kg）-6.76×年龄（岁）；女（Kcal）=665.1+1.85×身高（cm）+9.56×体重（kg）-4.68×年龄（岁）。根据BEE计算每日热量供应：每日热量供应（Kcal）=BEE×C×1.1×1.3（C为校正系数，1.1为应激系数；1.3为轻度活动系数，男性为1.16，女性为1.19）。根据COPD患者的特点，能量在1 d中数次给予，避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加，3餐间少量多次给予能全力液（纽迪希亚公司生產）500～1000 mL，内含蛋白质、脂肪、碳水化合物、各种维生素、无机盐及微量元素等，能量密度1.5 Kcal/mL，成分配比为蛋白质：脂肪：碳水化合物=20%：20%：60%，疗程4周。

分别于治疗前、治疗后2周、治疗后4周抽取患者空腹肘静脉血3 mL，应用美国Backman公司生产的CX-5型全自动生化仪进行检测，血清白蛋白（ALB）采用溴甲酚绿比色法，前白蛋白（PA）采用散射比浊法。应用日本SYSMEX-XT4000i全自动血细胞分析仪检测血清血红蛋白（Hb）。

1.3 观察指标

1.3.1营养状态评估 采用MNA-SF（short form mini-nutritional assessment）评分量表评估患者的营养状态，该量表包含近3个月体重指数下降、饮食变化、体质量指数、活动能力、应激情况、神经精神疾病等6个部分，总分17分，得分越低，营养状况越差[6]。

1.3.2 急性发作评估 记录两组患者的住院时间、30 d再住院率，并进行COPD评估测试（COPD assessment test，CAT）[7]，该测试包含8个条目，分别为咳嗽、痰液、胸闷、爬坡感觉、睡眠、乏力、家务活动及外出信心。每个条目为0～5分6级评分，总分为40分。评分越高，疾病对患者的影响越大。

1.3.3 生活质量评估 采用圣乔治呼吸问卷（St George′s respiratory questionnaire，SGRQ）[8]评估患者的生活质量，该问卷包括症状评分、活动评分及疾病对患者日常社会活动与心理影响评分3个分问卷，共54个条目。采用加权平均法，评分0～100分，根据3个分问卷中阳性条目评分和权重计算总评分。评分越低，生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后各营养指标比较

治疗前两组ALB、PA、Hb水平及MNA-SF评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗后2周，两组上述指标评分均升高，但仅营养干预组Hb与治疗前比较差异有统计学意义（P < 0.05），其余各指标与治疗前比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗后4周，营养干预组上述指标均明显高于治疗前、治疗后2周和同期常规治疗组，差异均有统计学意义（均P > 0.05）。见表1。endprint

2.2 兩组临床疗效相关指标比较

营养干预组住院时间明显短于常规治疗组，30 d再住院率低于常规干预组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗前两组CAT评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后4周，营养干预组CAT评分明显低于常规治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前、治疗后4周生活质量评分比较

治疗前，两组患者生活质量各项评分及总分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗后4周，两组生活质量各项评分及总分均降低，营养干预组上述评分均显著低于治疗前和常规治疗组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

COPD患者常伴有营养不良，急性加重期更为严重，老年COPD患者由于抵抗力较弱，当因感染而使病情加重出现呼吸衰竭或同时诱使心力衰竭加重时，若不能尽快控制感染、改善病情，则会严重影响预后[9]。有报道显示，营养不良是独立于气道阻塞严重程度之外的导致COPD患者预后不良的危险因素[10-11]。目前，普遍认为COPD患者由于长期处于应激状态，体内分解亢进、能量消耗增加、胃肠道消化吸收功能障碍、营养物质摄入减少等因素综合作用导致营养不良的发生。因此，对于AECOPD的治疗，在改善肺功能的同时，应积极给予营养支持，将营养状况纳入病情评估及疗效评价体系[12-13]。

根据《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）》[14]，COPD患者应尽早行营养支持治疗，并首选肠内营养。目前，大量研究已证实，AECOPD给予特殊营养素强化可有效降低患者的死亡率，并减少呼吸机治疗时间[15-16]。但也有研究指出，过度的热量、碳水化合物摄入会造成呼吸商增加，从而加重患者的呼吸负荷[17]。AECOPD患者的营养不良主要为蛋白质热量型，表现为脂肪含量与肌肉质量的大幅下降。能全力作为肠内营养混悬液，是整蛋白纤维型，营养物质全面、均衡，常用于恶性肿瘤等消耗性疾病患者的营养支持治疗。本研究结果显示，治疗后2周，营养干预组Hb水平即开始回升，随着治疗的进行，营养干预组各营养指标水平及MNA-SF评分得到明显改善（P < 0.05）。与此同时，住院时间明显缩短，30 d再住院率明显降低，与Snider等[18]研究结果一致，说明营养支持对改善AECOPD患者效果显著，可有效纠正营养不良和代谢失衡状态。

2011年全球慢性阻塞性肺病防治创议（GOLD）明确了COPD总体治疗方案，主要目标为改善临床症状和生活质量。目前，评价健康相关生活质量的工具较多，较为常用的有CAT和SGRQ，二者各有特点[19]。研究显示，CAT评分对疗效变化的敏感性优于SGRQ评分，适用于短期病情变化的评价，而SGRQ评分则是一个长期的病情评估指标，综合反映患者的身体、心理及社会活动各方面的状态[20]。本研究中，治疗后营养干预组CAT评分、SGRQ症状评分、影响评分及总评分均较常规治疗组明显改善（P < 0.05），一方面提示肠内营养干预有助于改善患者的日常生活活动，进而改善心理状态，提高生活质量；另一方面提示CAT和SGRQ具有良好的相关性。但在营养支持时需注意营养的供给量，避免过量供给导致水电解质、酸碱失衡，增加患者呼吸系统、肝脏的负荷[21]。

综上所述，老年AECOPD患者常伴有营养不良，营养支持可有效改善患者的营养状况，提高机体免疫力，从而提高临床疗效及生活质量，是一种安全有效的辅助治疗手段。

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