结核杆菌T细胞斑点试验在风湿免疫病结核杆菌感染中的诊断价值

赵丽萍+张一凡++白云静++姜德训

[摘要] 目的 观察结核杆菌T细胞斑点试验在风湿免疫病结核杆菌感染中的诊断价值。 方法 选取解放军陆军总医院风湿科2010年7月～2014年7月行T-SPOT.TB试验及痰培养试验的266例患者，其中风湿免疫病患者132例（风湿免疫病组），非风湿免疫病患者134例（非风湿免疫病组）。收集患者的T-SPOT.TB试验、痰培养及抗酸染色结果。比较两组T-SPOT.TB试验确诊结核的阳性率。 结果 风湿免疫病组T-SPOT.TB试验阳性率为39.39%（52/132），非风湿免疫病组阳性率为46.53%（67/134），差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 T-SPOT.TB试验对风湿免疫病患者结核杆菌感染筛查有一定诊断价值。

[关键词] 结核杆菌T细胞斑点试验；风湿免疫病；结核杆菌感染

[中图分类号] R593 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（a）-0056-04

Value of T cell spot test in diagnosis of the infection of tuberculosis in patients with rheumatic diseases

ZHAO Liping ZHANG Yifan BAI Yunjing JIANG Dexun▲

Department of Rheumatology， PLA Army General Hospital， Beijing 100700， China

[Abstarct] Objective To investigate the value of T cell spot test （T-SPOT.TB） in the diagnosis of the infection of tuberculosis in patients with rheumatic diseases. Methods From July 2010 to July 2014， 266 patients screened for tuberculosis using T- SPOT.TB and examine the sputum in Department of Rheumatology， PLA Army General Hospital were selected. Among the patients， 132 cases were diagnosed with rheumatic diseases （rheumatic diseases group）， and 134 cases were non-rheumatic immunity （non-rheumatic immunity group）. The results of T-SPOT.TB， sputum culture and anti-acid staining of patients were collected. The positive rate of tuberculosis diagnosed by T-SPOT.TB between the two groups. Results The positive rate of tuberculosis diagnosed by T-SPOT.TB in the rheumatic diseases group was 39.39% （52/132）， and the positive rate in the non-rheumatic diseases group was 46.53% （67/134）. There was no statistical significance difference （P > 0.05）. Conclusion T-SPOT.TB has certain diagnostic value for the screening of mycobacterium tuberculosis in patients with rheumatoid immunity.

[Key words] T cell spot test； Rheumatic diseases； Tuberculosis

2010年全國第五次结核病流行病学抽样调查显示15岁及以上人群活动性肺结核患病率为479/10万，涂阳肺结核患病率66/10万，占全球第三位[1]。2015年全球新发结核病估计约1045万例，其中中国占新发病例数的第三位，新发耐多药结核病58万例，其中印度、中国、俄罗斯约占45%，2014～2015年结核病发病率下降速度仅为1.5%，2015年估计约120万人死于结核病，还有约40万艾滋病感染者死于结核病，结核病仍是全球十大死因之一[2]，提示我国结核病防治任重而道远。风湿免疫性疾病发病机制多表现为自身免疫耐受被打破，B淋巴细胞异常活化，自身反应性T淋巴细胞对自身组织成分产生获得性免疫应答，再加上糖皮质激素及免疫抑制剂长期应用加重机体免疫抑制状态，极易诱发病毒、细菌等感染，尤其结核分枝杆菌感染，直接发生或使潜伏性结核感染状态（latent tuberculosis infection，LTBI）转变为活动性结核病（active tuberculosis，ATB）。近十年来由于国内生物制剂，尤其肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）拮抗剂等，应用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等免疫炎症性关节病的治疗，更增加了结核分枝杆菌感染的风险，因此结核病的防治非常重要[3-4]。临床上抗酸杆菌涂片及抗酸杆菌培养目前还是诊断结核病的金标准，但敏感性均低、且培养需4～8周，相对费时；结核菌素试验（TST）有较高的假阳性率；结核抗体检测因抗原不同等原因检测结果差异很大；基因检测样本量大、成本高，难于推广；酶联免疫斑点法（enzyme linked immunospotassay，ELISPOT）是一种基于抗原特异性细胞免疫应答的新型免疫检测技术，由此发展而来的结核杆菌T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）用于检测人体外周血效应T淋巴细胞经结核杆菌特异性抗原肽段刺激后是否分泌γ干扰素推断结核杆菌感染情况，是结核病诊断领域的新进展。本研究通过分析T-SPOT.TB在风湿性疾病诊治的应用情况，探讨其诊断价值，现将结果报道如下。endprint

1资料与方法

1.1 一般资料

选取解放军陆军总医院风湿科（以下简称“我院”）2010年7月～2014年7月門诊或住院的明确诊断或拟诊的266例部分风湿免疫病及非风湿免疫病患者。风湿免疫病患者132例，其中男42例，女90例，平均年龄为（46.1±14.4）岁，平均病程为（60.5±10.2）个月；包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、脊柱关节病、混合结缔组织病、白塞病、成人斯蒂尔病等。非风湿免疫病患者134例，其中男74例，女60例，平均年龄（47.0±15.1）岁，平均病程（36.2±12.1）个月；包括痛风、骨关节炎、骨质疏松症等。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集患者年龄、性别、病程、临床表现、血清T-SPOT.TB、血清结核抗体、抗酸杆菌涂片及培养、结核杆菌杆菌纯蛋白衍生物（TST）等资料。采用上海复星科技有限公司提供的试剂盒。实验步骤及结果判定严格按试剂盒说明书进行。阳性率=阳性例数/总例数，阴性率=阴性例数/总例数，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数），阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的改用中位数M，四分位数间距Q（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数检验（秩和检验）；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

风湿免疫病组T-SPOT.TB检测的阳性率为39.39%（52/132），非风湿免疫病组阳性率为46.53%（67/134），差异无统计学意义（χ2=3.026，P > 0.05）。风湿免疫病组T-SPOT.TB检查，ESAT-6和CFP-10合并肽段斑点形成细胞数为71.48（35.66，664.12）；非风湿免疫病组为60.72（23.26，506.63）。风湿免疫病组患者有5例经痰培养及抗酸染色诊断为ATB，T-SPOT.TB合并肽段斑点形成细胞数最小为68 sFcs/106 PBMc，最大为240 sFcs/106 PBMc，T-SPOT.TB阳性预测值9.62%（5/52）、阴性预测值100.00%（80/80）；非风湿免疫病组患者中有7例诊断为ATB，T-SPOT.TB斑点形成细胞数最小为0 sFcs/106 PBMc，最大为800 sFcs/106 PBMc，T-SPOT.TB阳性预测值8.96%（6/67）、阴性预测值98.53%（67/68）。

3 讨论

结核杆菌感染免疫功能正常人群后，首先被单核-巨噬细胞吞噬，但不足以将其清除，而后被纤维结缔组织包裹、局限形成结核性干酪样肉芽肿，呈现无症状LTBI，随着各种原因导致机体免疫功能低下，结核杆菌可复燃转变成ATB。我国属于结核病高发病大国，而且随着不规范抗结核治疗方案实施，结核杆菌变异及其治疗耐药现象明显增加，如何正确诊断显得格外重要。T-SPOT.TB技术是近几年兴起的检测机体结核杆菌感染的新方法，临床应用价值值得高度关注。

对于非结核分支杆菌感染，国外有学者对结核筛查无症状受试者及鸟分支杆菌感染者检测T-SPOT.TB发现全部为阴性，提示T-SPOT.TB检测对结核分枝杆菌有极高的特异性[3]。叶秋月等[4]观察T-SPOT.TB在肺结核患者阳性率为90%，显著高于肺结节病（27.3%），而且ESAT-6和CFP-10合并肽段斑点形成细胞数565 sFcs/106 PBMc也显著高于肺结节病46 sFcs/106 PBMc，提示T-SPOT.TB对肺结核诊断及鉴别诊断意义非常大。近年来多项研究也证实T-SPOT.TB检测结果与细菌学、组织病理学比较发现T-SPOT.TB灵敏度超过90%[5-6]，显示很好的应用前景。黄毅等[7]Meta分析结果提示T-SPOT.TB检测对中国人菌阴肺结核的诊断价值较高。

有学者在T-SPOT.TB对肺外结核应用价值方面进行了研究。程红燕等[8]发现结核性脑膜炎患者外周血T-SPOT.TB检测敏感度为80.33%，特异度为90.63%，阳性预测值为94.23%，阴性预测值为70.73%，对中枢神经系统感染有确切鉴别诊断价值；田祺[9]研究发现T-SPOT.TB在活动性结核外周血中敏感度为90.91%，特异度为87.69%，胸腔积液中敏感度为84.1%，特异度为95.0%，综合判别较结核抗体及腺苷脱氨酶对活动性结核病具有较高诊断价值；沙正凯等[10]研究发现结核性胸膜炎T-SPOT.TB外周血敏感度为88.3%，特异度为88.9%，阳性预测值为93.7%，阴性预测值为76.9%，胸腔积液中敏感度为94.4%，特异度为95.4%，阳性预测值为97.1%，阴性预测值为91.3%，胸腔积液T-SPOT.TB较外周血能更好明确诊断；苗瑞瑞等[11]研究发现在骨关节结核中血清T-SPOT.TB敏感度为91.36%，特异度为100%，较结核抗体有较高的诊断价值；吴佳玲等[12]研究发现血清T-SPOT.TB、腺苷脱氨酶及结核抗体任意一项阳性诊断结核性胸膜炎敏感度为98.24%，特异度为63.64%，如血清T-SPOT.TB阳性或腺苷脱氨酶及结核抗体阳性则敏感度为91.23%，特异度为81.81%，提高了特异度，降低了漏诊率。总之无论是肺内外结核病，血清或者胸腔积液以及脑脊液、骨组织等标本T-SPOT.TB已成为近年诊断结核病的有效手段。

风湿免疫病由于糖皮质激素及免疫抑制剂、肿瘤坏死因子拮抗剂等的应用，理论上有诱发新的结核杆菌感染或使潜伏性结核杆菌活动可能。国外有人报道，英夫利昔单抗、依那西普及阿达木单抗三种常用的抗肿瘤坏死因子制剂应用后活动性结核发病率明显提升[13-14]；国内梁东风等[15]及裘昊曼等[16]也观察到上述三种药物治疗类风湿关节炎及强直性脊柱炎可诱发活动性结核病；左晓霞[17]也发现结缔组织病患者容易伴发结核病。endprint

风湿免疫病由于机体特有属性，结核杆菌感染隐匿，检测显得更加困难。钟一鸣等[18]观察T-SPOT.TB诊断结缔组织病合并结核感染敏感度显著高于结核菌素试验，且特异度达92.3%，T-SPOT.TB诊断结核感染的斑点形成细胞最佳截断值为38 sFcs/106 PBMc，假阴性相关危险因素分析发现与年龄、免疫抑制剂或激素应用以及淋巴细胞减少症、低蛋白血症等无关。王宏智等[19]观察78例风湿病患者，61例T-SPOT.TB阴性患者随访发现有2例此后诊断为结核感染，17例T-SPOT.TB阳性患者此后诊断为肺结核5例、结核性胸膜炎2例、结核性心包炎1例、结核性腹膜炎1例、皮肤结核2例、淋巴结核2例，提示风湿病或者结缔组织病容易合并结核杆菌感染，且T-SPOT.TB对结核杆菌感染有确切诊断及鉴别诊断价值。田恒创[20]研究发现系统性红斑狼疮患者应用两种以上免疫抑制剂且达3个月以上更容易发生结核菌感染，血清T-SPOT.TB敏感性优于结核菌素试验，特异性两者无明显差别，未发现外周血CD4+T淋巴细胞数影响T-SPOT.TB检测结果。上述研究提示风湿免疫病患者容易合并结核病，免疫紊乱状态不影响T-SPOT.TB对合并结核杆菌感染的诊断价值。

也有部分学者认为免疫低下状态与结核病患病率无相关性。如代佳伟[21]报道免疫缺陷病毒感染及获得性免疫缺陷综合征患者与健康体检者、医务人员三组比较血清T-SPOT.TB、两种γ-干扰素释放试验以及TST中潜伏结核阳性检出率无统计学意义（P > 0.05），提示结核感染与机体免疫状态无关，这一结果与本文相符。本研究发现风湿免疫病患者T-SPOT.TB检测阳性率仅为39.39%（52/132），非风湿免疫病患者约为46.53%（67/134），前者反而低于后者，但对两组T-SPOT.TB的检测结果比较，阳性结果差异无统计学意义（P > 0.05），与大多数文献报道不相符，推测这可能与观察组大部分患者未应用激素及免疫抑制剂有关，也或与选择病例数较少有关，下一步有待扩大样本量进一步观察。不过本研究还提示风湿免疫病组T-SPOT.TB检查ESAT-6和CFP-10合并肽段斑点形成细胞中位数为71.48 sFcs/106 PBMc，略高于非风湿免疫病组的T-SPOT.TB检查ESAT-6和CFP-10合并肽段斑点形成细胞中位数60.72 sFcs/106 PBMC，这是否意味着风湿免疫病患者更容易诱发结核杆菌感染，有待进一步研究。本研究患者至少随访3个月，风湿免疫组52例T-SPOT.TB阳性患者5例（9.62%）最后确诊为结核病，而67例非风湿免疫病组T-SPOT.TB阳性患者6例（8.96%）最后确诊为结核病，提示风湿免疫病患者感染结核杆菌风险似乎还是要略高于非风湿免疫病患者。另外本研究风湿免疫组患者T-SPO.TB阴性预测值100.00%，非風湿免疫病组患者T-SPOT.TB阴性预测值98.53%，似乎T-SPOT.TB用于排除结核病有一定价值，但限于国情以及昂贵的检测价格难于推广。总之，风湿免疫病患者存在结核杆菌感染的潜在风险较高，应用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂之前以及治疗过程中，及时进行结核病感染的动态观察，必要时采用T-SPOT.TB试验筛检是否存在LBT以及转化为活动性结核病有一定应用价值，可以及时诊断并预防性治疗结核病。

[参考文献]

[1] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志，2012，8（34）：485-507.

[2] 陈伟，夏愔愔，李涛，等.2015年全球及中国结核病疫情形势分析[J].结核病与肺部健康杂志，2016，5（1）：32-36.

[3] Adams LV，Waddell RD，VonReyn CF. T-SPOT.TB Test （R）results in adults with Mycobacterium avium complex pulmonary disease [J]. Scand J Lnfect Dis，2008，40（3）：196-203.

[4] 叶秋月，许文兵，刘晓清，等.TB-SPOT.TB在肺结节病与肺结核鉴别诊断中的应用价值[J].基础医学与临床，2014， 4（34）：527-530.

[5] Kim SH，Song KH，Choi SJ，et al. Diagnostic usefulness of a T-cell-based assay for estrapulmonary tuberculosis in immune-compromised patients [J]. Am J Med，2009，122（2）：189-195.

[6] Chee CB，Gan SH，Khinmar KW，et al. Comparison of sensitivities of two commercial gamma interferon release assays for pulmonary tuber culosis [J]. J Clin Microbiol，2008，46（6）：1935-1940.

[7] 黄毅，黄斌，胡昕，等.T-SPOT.TB在诊断中国菌阴肺结核患者中应用价值的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2016，16（12）：1381-1387.

[8] 程红燕，王东萍，包训迪，等.血T-SPOT检测在结核性脑膜炎诊断中的应用价值[J].中国临床医师杂志：电子版，2017，11（2）：357-360.

[9] 田祺.T-SPOT.TB试验在结核病诊断中的价值[D].河北：河北医科大学，2015.

[10] 沙正凯，张祥杰，翟成凯.结核性胸腔积液诊断中T-SPOT.TB的敏感性和特异性分析[J].临床医学，2017， 37（1）：22-23.endprint