黏膜剥离术联合色素内镜行胃黏膜病变活检在提高早期胃癌和癌前病变检出率中的应用

乔京贵，赵聪亚，张淑芬，宋 瑛，赵 洁

1.西安高新医院消化内二科(西安710075),2.陕西省延安市人民医院消化内科(延安716000)

黏膜剥离术联合色素内镜行胃黏膜病变活检在提高早期胃癌和癌前病变检出率中的应用

乔京贵1，赵聪亚1，张淑芬1，宋 瑛1，赵 洁2△

1.西安高新医院消化内二科(西安710075),2.陕西省延安市人民医院消化内科(延安716000)

目的：评价黏膜剥离术(ESD)联合色素内镜行胃黏膜病变活检在提高早期胃癌和癌前病变检出率中的应用价值。方法：选取75例行常规内镜及醋酸靛胭脂色素内镜检查，随后对色素内镜检查后的胃黏膜可疑病灶进行多处活检。同时对疑诊早期胃癌的病变，行ESD后送检病理，观察两种标本对早期胃癌和癌前病变的检出率及病理分型。结果：常规内镜法对早期胃癌和癌前病变检出为10(13.33%)例；色素内镜对早期胃癌和癌前病变检出为37(49.33%)例，差异具有统计学意义(P<0.05)；37例早期胃癌和癌前病变中，色素内镜活检标本中癌前病变29(38.67%)例，分化型和未分化型早癌8(10.67%)例；ESD术后标本中，癌前病变21(56.76%)例，分化型和未分化型早癌16(43.24%)例，行ESD术后送检标本早期胃癌检出16(43.24%)例高于活检钳活检检出9(24.32%)例，差异明显，具有统计学意义(P<0.05)。结论：ESD联合色素内镜行胃黏膜病变活检能弥补常规活检及色素内镜活检的不足，降低漏诊率，意义重大，为胃癌的早发现、早治疗提供了依据，值得临床应用。

胃癌一直是我国高发病率和病死率的恶性肿瘤之一。早期胃癌多无症状、体征，发现时多为晚期，且晚期胃癌治疗及预后效果差[1]。 随着胃镜在医学上的广泛应用，早期胃癌的发现成为可能[2]。近几年，随着医疗技术的不断进步和发展，黏膜剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)以其取材标本更完整、创伤少、愈合快等特点，在早期胃癌治疗中取得了良好的效果，提高了胃癌的存活率，对早期胃癌的发现具有重大意义[3]。本研究选用75例患者为实验研究对象，拟运用ESD联合色素内镜行胃黏膜病变活检，评价其在早期胃癌和癌前病变检出率中的应用价值。

资料与方法

1 一般资料 选取75例2011年1月至2016年1月因上消化道症状来我院就诊的患者为实验研究对象，所有患者行常规及色素内镜检查。75例实验对象的年龄为22～69岁，平均年龄为(48.53±2.79)岁；男40例，女35例。 排除标准：①无法耐受内镜检测和治疗；②凝血障碍或明显出现症状；③对染色剂过敏；④心肺疾病、糖尿病、精神神经疾病等其他系统的严重疾病。

2 研究方法

2.1 检查前准备：检查前，用清水尽可能去除胃黏膜病变者表面的黏液、泡沫以及附着物。

2.2 内镜检查：常规内镜检查：对发现的可疑病灶的环堤内侧、基底及顶部直接进行活检4块组织；色素内镜组：常规内镜取材后对发现的可疑病灶用新鲜配制的醋酸-靛胭脂混合液进行染色，并从多角度观察，然后对环堤内侧、基底、顶部等进行活检，取材4块。术后吸尽患者胃内残留的染液。

2.3 ESD术：可疑病灶行内镜检查后，经病理诊断符合日本胃癌学会提出的早期胃癌诊断标准[4]的前提下，7 d内，经患者同意对早期胃癌和癌前病变区域行ESD术。切除组织用10%福尔马林溶液固定，行病理学检查。术后创面予以钛夹封闭，将标本取出后送检。所有患者术后禁食2～5 d，并行常规输注PPI类药物和抗生素治疗3～7 d。

3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计数资料以百分数表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 不同内镜检查方法病理结果 常规内镜及色素内镜检查病理结果如表1所示。在75例患者中，色素内镜对早期胃癌和癌前病变的检出率(49.33)大于常规内镜检出率(13.33)，且差异明显，具有统计学意义(P<0.05)；胃黏膜异常染色病例中早期胃癌和癌前病变检出包括所有常规胃镜检查对早期胃癌和癌前病变检出病例；不同内镜检查方法中病理分型比例各不相同，癌前病变差异明显具有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同内镜检查方法病理结果[例(%)]

2 ESD术后送检标本与活检钳活检标本的病理结果 见表2。在37例早期胃癌和癌前病变标本中，色素内镜活检标本对早期胃癌的检出率(24.32)小于ESD切除组织标本对早期胃癌的检出率(43.24)，差异具有统计学意义(P<0.05)；ESD切除组织标本中早期胃癌的癌前病变检出包括所有色素内镜活检标本对早期胃癌和癌前病变检出病例。

表2 ESD术后送检标本与活检钳活检标本的病理结果[例(%)]

讨 论

大量临床数据证实，胃癌是常见的恶性肿瘤之一，出现临床症状时多为晚期[5]。早期胃癌通常指只局限于黏膜层和黏膜下层的胃癌，对症治疗后其5年生存率可达90%左右，而晚期胃癌却低于20%[6]。随着健康体检的普及和胃肠镜检查费用逐年降低，消化道肿瘤的早期检出率得到了显著提高。随着色素内镜的广泛应用，通过对胃黏膜染色，使病灶与正常黏膜通过颜色得以区分，更有利于病变的辨认及目的性活检[7]。由此可见，色素内镜优于常规内镜，能明显的观察到病灶的形态学改变，为进一步的活检提供更准确的取材范围。

对于早期消化道癌症，内镜下切除术具有创伤小，患者术后恢复快，费用低，并发症少且术后生活不受影响等优点，是最佳治疗方案。内镜下切除术治疗胃肠道肿瘤有内镜下黏膜切除术(EMR)和ESD，切除术应用时间较长而较为成熟，剥离术可使较大的肿瘤被完整切除，临床效果更优。ESD可切除包括黏膜层、黏膜下层的整个病灶，目前已成为治疗早期胃癌和癌前病变的最佳手术方法。另一方面，常规活检及色素内镜因存在取材部位及深度限制等方面的缺陷通常导致漏诊。因此，对色素内镜确诊部位及时进行黏膜剥除术，并将完整组织进行病理活检，对于诊断早期胃癌和癌前病变意义重大。

本临床研究应用常规内镜及色素内镜对上消化道症状患者进行胃镜检出，再运用ESD切除法对可疑病灶进行活检，评价ESD联合色素内镜行胃黏膜病变活检在提高早期胃癌和癌前病变检出率中的应用价值。由实验结果可知，在75例实验对象中，色素内镜对早期胃癌和癌前病变的检出率(49.33%)大于常规内镜检出率(13.33%)，且差异明显，具有统计学意义；胃黏膜异常染色病例中早期胃癌和癌前病变检出包括所有常规胃镜检查对早期胃癌和癌前病变检出病例；不同内镜检查方法中病理分型比例各不相同，癌前病变差异明显具有统计学意义。在74例早期胃癌和癌前病变标本中，ESD切除组织标本对早期胃癌的检出率(43.24%)大于色素内镜活检标本对早期胃癌和的检出率(23.42%)，且差异明显，具有统计学意义；ESD切除组织标本中早期胃癌和癌前病变检出包括所有色素内镜活检标本对早期胃癌和癌前病变检出病例。由实验结果表明色素内镜完全能替代常规内镜对胃黏膜微小病变的检出，且色素内镜中早期胃癌镜检例数更接近活检结果；ESD术后送检组织早期胃癌检出率明显高于色素内镜活检标本的检出率。

本研究结果证实色素内镜的早期胃癌诊断率高于常规内镜，ESD在早期胃癌及癌前病变的诊断中具有较高的准确性，两者联合应用能能提高诊断的准确性，降低漏诊率，为胃癌的早发现、早治疗提供了依据，值得临床借鉴。但本研究也存在很大的局限性，实施的病患例数比较少，可以开展设计更严谨的大样本临床试验，还需制定更合理可用的疗效标准，进一步积累病例，总结经验。

[1] 焦 洋,李 玥,吴 东，等.不同内镜技术进行早期胃癌筛查的成本效果分析[J].中华消化内镜杂志,2016,33(9):613-617.

[2] 喻 杨,金 鹏,杨 浪，等.早期胃癌的内镜下特征分析[J].中华消化内镜杂志,2014,31(12): 713-717.

[3] 朱凌音,李海燕,戴军等.内镜黏膜下剥离术及手术治疗早期胃癌的术后病理分析[J].中华消化内镜杂志,2013,30(1):28-32.

[4] 周彩芳,刘铁梅.黏膜下切除术联合色素内镜在早期胃癌诊断中的临床应用研究[J].哈尔滨医科大学学报,2014,(1):62-65.

[5] 李雪莹.早期胃癌的治疗方法对比分析[J].中国继续医学教育,2016,8(16):113-114.

[6] 邵俊伟,蔡 逊,喻 娟，等.内镜下切除与根治性切除治疗早期胃癌疗效对比[J].中华实验外科杂志,2015,32(8):1983-1985.

[7] 梁 丽,张继新,戎 龙，等.80例早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术标本的处理及病理学评估[J].中华消化内镜杂志,2016,33(9):589-597.

△通讯作者

胃肿瘤 @ 黏膜剥离术 @色素内镜

R735.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.049

(收稿：2017-05-13)