三维正骨推拿手法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究观察

2017-12-18蒋学余李永清李思晴常小荣

临床医药文献杂志(电子版) 2017年66期

关键词：正骨椎动脉颈椎病

蒋学余，李黎，李永清，李思晴，严森，谢慰，常小荣⋆

（1.湖南省岳阳市中医院，湖南岳阳 414000；2.湖南中医药大学，湖南长沙 410208）

三维正骨推拿手法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究观察

蒋学余1，李黎2，李永清2，李思晴2，严森1，谢慰1，常小荣2⋆

（1.湖南省岳阳市中医院，湖南岳阳 414000；2.湖南中医药大学，湖南长沙 410208）

目的观察三维正骨推拿手法治疗椎动脉型颈椎病的疗效。方法选取2015年5月～2016年5月岳阳市中医院颈肩腰腿痛科门诊部及住院部收治的符合椎动脉型颈椎病的诊断标准且同意实验的患者80例，随机分为对照组和治疗组，各组40例，治疗组采用三维正骨推拿手法治疗椎动脉型颈椎病，对照组采用常规推拿手法治疗椎动脉型颈椎病，观察两组的临床疗效。结果治疗组总有效率治疗为96.25%明显高于对照组为68.75%（P＜0.05）；治疗组对于眩晕症状评分的改善程度、TCD（经颅多普勒）显示收缩期与舒张期血流速度及生理曲度的改变也明显优于对照组。结论三维正骨推拿手法治疗椎动脉型颈椎病较传统推拿手法具有更好的临床疗效。

三维正骨推拿；椎动脉型颈椎病；眩晕

椎动脉型颈椎病是颈椎病的常见类型之一，常因长期伏案工作、长时间低头看手机、读书写字的姿势不恰当及枕头高低不适等，使颈椎关节失稳、增生退变等，进而压迫或刺激椎动脉引起基底动脉供血不足，出现以体位性眩晕为主的临床症状[1]。随着人们生活水平的不断提高，电子类产品不断普及，颈椎病的患病率逐步上升，在颈椎病的亚型中发病率仅次于神经根型颈椎病[2-3]，笔者医疗团队经过多年临床经验的总结与研究，现将三维正骨推拿手法治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效报告如下[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月～2016年5月岳阳市中医院颈肩腰腿痛科门诊部及住院部收治的符合椎动脉型颈椎病的诊断标准且同意实验的患者80例，采用随机数字表法，随机分为治疗组与对照组各40例。治疗组中，男女比例1:1；年龄最小者23岁，最大者69岁，平均年龄45岁；病程最长者8年，最短者1个星期，平均病程1年。对照组中，男女比例约1:1.2；年龄最小者22岁，最大者70岁，平均年龄45岁；病程最长者7年，最短者1个星期，平均病程1年。两组患者的性别比例、年龄大小、病程长短、病情严重程度，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

依据2008年在上海举行的第三届颈椎病专题座谈会议纪要制定的CSA的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准

（1）符合诊断标准；（2）主要出现为眩晕为主症的椎动脉型颈椎病患者；（3）能够按计划疗程坚持治疗者，并配合本课题研究团队。

1.4 排除标准

⑴排除不符合椎动脉型颈椎病的诊断标准；（2）不符合纳入标准；（3）合并其他类型颈椎病，近3个月内已经接受过其他相关治疗；（4）排除低血糖、低血压、美尼尔氏综合症等相关疾病引起的眩晕；（5）排除颈椎骨折、结核病、恶性心律失常等重大疾病；（6）不能坚持完成整个疗程，无法追踪患者疗效和随访者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组

采用三维正骨手法治疗。（1）松筋：患者取卧位，术者立于患者右侧方或左侧方，先用小鱼际滚法放松患者颈、肩背部的肌肉5 min左右；再用拇指指腹点揉患者两侧颈椎病穴3分钟[5]，以酸胀感向头顶放散为佳；接着用拇指与食中三指拿捏颈项两旁软组织由上到下操作15遍。（2）矢状轴位的正骨:采用正棘手法和松解椎间盘手法。正棘主要是通过侧推棘突实现的，操作时术者用拇指从上到下触按颈椎棘突，观察是否偏歪，凡发现棘突偏歪者，或脊柱向一侧侧歪的，让病人俯卧位，头低位，放松，以向右侧偏歪为例，术者立于患者头端，左手掌握住颈部左侧，右手握住颈部右侧，同时右手拇指抵住偏歪之棘突，向左方柔和用力推挤棘突，3～5次。操作过程中注意用力均匀，不可太过暴力，损伤横突，引起骨折，力求做到放中有收。松解椎间盘主要是通过侧卧位旋转扳法、俯卧位旋转扳法及坐位旋转扳法实现的，以患者坐位为例，患者颈部微屈，术者立于患者身后，一手掌托患者下颌，一手手掌面置于患者枕部，两手协同，先使受术者头颈向旋转受限侧旋转至弹性限制位，然后用“寸劲”作一突发有控制的扳动，扩大旋转幅度3°～5°。治疗期间侧卧位旋转扳法、俯卧位旋转扳法及坐位旋转扳法每日各一次。（3）冠状轴位正骨手法：采用颈椎过伸复位法、颈椎过屈复位法和棘突冲击法。颈椎过伸复位法：患者俯卧位，通过拉伸颈椎前纵韧带，促使椎间盘向前方移位，减轻对后纵韧带的压力，缓解椎管内压力。颈椎过屈复位法，患者仰卧位，通过拉伸黄韧带，对椎孔扩容，减轻对神经根的刺激，促使松弛的椎间盘环紧张而使脱出的髓核回吸，均可减轻对神经根的刺激。棘突冲击法，患者俯卧位，头低放松，医者立于患者头前面，双手握住颈部，通过对隆起的棘突向下冲击式挤压，修正上下关节突的前后方向的移位。治疗期间颈椎过伸复位法、颈椎过屈复位法和棘突冲击法，每日各一次。（4）横断轴位正骨：采用拔伸牵引法和牵手推头法。拔伸牵引法：患者放松端坐，医者立于患者后面，双手抓握患者下颌及后头部，对抗向上拔伸牵引3～5分钟，放松一次，再如法操作1～2次结束。牵手推头法：患者坐位，医者一手牵患者侧手，另一手推患者头部，两手反向用力，推拉3分钟。（5）结束：用按揉法、拍法作用于颈部、肩背部约3 min。1天一次，10天为一个疗程，完成2个疗程。

1.5.2 对照组

采用传统推拿手法治疗[6]。患者取坐位，术者立于其后，用双手拇指的指腹按揉风池穴1 min，两手四指放于头的两侧以固定患者的头部，以酸胀感向头顶放射为佳，再点揉太阳穴、合谷、百会、太冲等穴，约3 min，以局部酸胀、发热、麻木为度；接着从风池穴至颈根部用拇指与食中三指拿捏颈项两旁软组织自上而下操作5 min；然后采用颈项部拔伸法，受力点位于双侧乳突部和下颌部，把颈椎牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转；手法结束后拍打肩背部2～3分钟。1天一次，10天为一个疗程，完成2个疗程。

1.6 观察

1.6.1 观察流程

于治疗前给两组患者依次行眩晕症状评分及检查颈部TCD、X线、心电图、测血压，以明确患者的治疗前病情和评估患者是否有推拿的禁忌症；行20次推拿治疗后给患者依次行眩晕症状评分及检查颈部TCD、X线、心电图、测血压，以了解推拿的临床疗效和安全性。

1.6.2 观察指标

1.6.2.1 临床症状

眩晕症状的评分方法如下。1级：眩晕等症状消除者为100分；2级：眩晕、头痛等症状明显减轻，头稍有昏沉感或轻微的头晕目眩，同时不伴有自身及景物的旋转感，可以正常生活和工作者80分；3级：眩晕为主的临床症状减轻，伴有轻微自身及景物的旋转感，勉强能坚持工作，但生活和工作受影响较大60分；4级：眩晕和头昏沉等症状无改善或加重者0分。

1.6.2.2 TCD

经颅多普勒对颅脑血管的检测较为简便，能对脑血流动力学的改变做出确切的反应，血流动力学的改变主要是减低或加快两种形式，患者收缩期和舒张期的血流速度越接近正常值范围，表示临床有效性越高[7]。

1.6.2.3 COBB角测量

COBB角测量的测量方法如下。第一条线是C2下终板的平行线，第二条线C7下终板的平行线；二者的垂线所成侧夹角即代表颈椎曲度[8]

1.6.2.4 心电图及血压

心电图是人体常规的基础检查，反应心肌电生理特性；血压是人体生命体征重要的组成部分。严重的心脏病患者、大出血性疾病、休克等是推拿手法的严格禁忌症，心电图及血压既可排除一部分推拿禁忌症又可监测推拿手法的安全性。

1.6.2.5 疗效标准

依据《中医病证诊断疗效标准》[9]，根据椎动脉型颈椎病治疗后眩晕为主的临床症状及相关体征的改善情况，依次可以分为治愈、显效、有效、无效四级。（1）痊愈：眩晕、头痛等症状消失。（2）显效：眩晕、头痛等症状明显减轻，头稍有昏沉感或轻微的头晕目眩，同时不伴有自身及景物的旋转感，可以正常生活和工作者。（3）眩晕为主的临床症状减轻，伴有轻微自身及景物的旋转感，勉强能坚持工作，但生活和工作受影响较大。（4）无效：眩晕和头昏沉等症状无改善或加重。

1.7 统计学方法

本研究所有实验数据应用SPSS 19统计软件进行分析。

2 结果

2.1 两组眩晕症状与功能评估量表评分比较

见表1。

表1 两组眩晕症状与功能评估量表评分比较（x±s/分）

2.2 治疗组和对照组两组治疗前后经颅多普勒（TCD）检测患侧椎动脉血流速度比较

见表2。

表2 两组治疗前后患侧椎动脉血流速度比较（x±s，cm/s）

2.3 治疗前后两组患者颈椎COBB角变化

见表3。

表3 治疗前后两组患者颈椎COBB角变化（x±s)

2.4 两组治疗前后心电图及血压的变化比较

见表4。

表4 两组治疗前后心电图及血压的变化比较（n）

2.5 两组临床疗效比较

见表5。

表5 两组临床疗效比较 [n（%）]

3 讨论

颈椎病是目前常见的慢性反复发作性疾病，椎动脉型颈椎病是其中常见的临床类型，其典型特点是体位性眩晕[10]。根据其临床症状表现，椎动脉型颈椎病属于中医学上“眩晕”的范畴。中医认为眩晕其病性有虚实两端，虚者主要为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。从现代解剖学来说，颈椎正常的生理曲度，有减轻震荡、保护脊髓、神经根及椎动静脉的重要作用，是维持颈椎生理功能的基础。椎动脉是来源于锁骨下动脉，经由它左右各发出一支，从第6颈椎横突孔进入脊椎，而后沿各颈椎的横突孔上行至寰椎，最后进入大脑。椎-基底动脉供血不足常常相应的也会引起其分支内听动脉的供血不足，导致前庭神经核、前庭迷路等缺血缺氧而发生眩晕，同时伴有耳鸣症状[11]。颈椎病主要分为手术、非手术治疗两大类，手术治疗由于伤害较大、费用相对昂贵、远期效果不确切等多种因素，很少的病人会选择手术，且手术有很严格的手术指征，如椎体移位、脊髓压迫等，临床应用上会受到一定的限制，故除了必须手术治疗外均以非手术治疗为主[12]。非手术治疗以针刺、灸法、拔罐、推拿等传统中医为主。推拿是殷商时期的主要治病方法，推拿具有疏通经络、行气活血、舒筋缓急、调利骨节、补肾益气等作用[13]。

三维正骨推拿手法是以《黄帝内经》“骨正筋柔，气血以流”为理论基础，气和血是维持人体生命活动的物质基础，筋骨广泛存在于人体，构成人体的支架，其功能的正常发挥离不开气血，气血运行通畅，则筋骨得以温煦濡养；保持骨架端正，筋脉柔顺，则经络通利，气血调和。颈椎是脊椎活动度最大的节段，在各个方向的受力不均衡易使局部肌肉僵硬或筋骨失衡，影响气血运行，气血运行不畅进一步加重颈椎的病理改变，使得患者的病情逐渐加重，三维正骨手法通过调整颈椎的生理结构，重建颈椎生物力学平衡，恢复骨正筋柔，气血调和，从而改善患者的临床症状。

三维正骨推拿手法是笔者医疗团队以颈椎的三维轴突结构为解剖基础，对多年临床经验总结而提出的，其操作方法主要包括拔伸牵引法、颈椎过伸或过屈复位法、正棘法、旋转扳法等，操作过程中强调操作用力的大小、着力点及方向。力是改变物体运动状态的原因，在三维空间中力的作用方向均可在X、Y、Z轴上分解，于人体可相应的沿横断轴位、矢状轴位、冠状轴位分解，三维正骨手法通过对病变颈椎各个轴为施力大小侧重的不同，使病变颈椎产生相对位移，从而恢复病变颈椎的正常解剖关系。例如拔伸法主要是矢状轴位的相对用力，使椎间盘发生相对移位，减轻椎动脉的压迫症状。

椎动脉型颈椎病的发生多数伴有颈椎生理曲度的改变从而引起椎动脉受累。长期的低头伏案工作、枕头过低或过高及看书或写字姿势不正确等，均易使颈椎生理曲度的消失甚至反弓，颈椎因此受力不均衡，造成椎间孔内的脊神经、横突孔内椎动脉的挤压和牵拉。椎动脉为脑部供应的血量约占心输出量的1/6，且每分钟通过椎动脉的血流量为4.5 ml，如果椎动脉受到挤压和牵拉将会影响头部的血液供应，从而引发一系列的临床症状。颈椎生理曲度的异常被看作为诊断颈椎病的X线征象之一，而TCD是常被看作为评判颈椎病临床疗效的标准之一。从实验数据来看，对照组和治疗组经治疗后，颈椎COBB角均有下降及椎动脉收缩期、舒张期的血流速度均有改善，但治疗组颈椎COBB角的下降幅度及椎动脉收缩期、舒张期的血流速度的改善程度明显优于对照组，故本研究结果显示三维正骨推拿手法治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效明显优于传统推拿。在本次研究过程中对照组与治疗组的患者的心电图、血压等均未出现异常及其他不良反应，证明了三维正骨推拿手法的安全性。

综上所述，三维正骨手法集科学性、有效性及安全性于一体，结合了传统中医的中医基础理论、现代解剖学理论及生物力学理论，并以颈椎的影像学检查作为引导，与时俱进，有效的提高了椎动脉型颈椎病的治疗作用，值得推广。

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