甲状腺功能亢进症诊治过程中存在的常见问题

2017-12-18康亚星

临床荟萃 2017年12期

关键词：甲亢血常规白细胞

康亚星，王绵

(河北医科大学第二医院内分泌科，河北石家庄 050000)

·乡村医师专栏·

甲状腺功能亢进症诊治过程中存在的常见问题

康亚星，王绵

(河北医科大学第二医院内分泌科，河北石家庄 050000)

甲状腺功能亢进症；诊断

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是最常见的内分泌疾病，诊断和治疗并不复杂，因此，很多患者会在基层医院进行诊治，但常常存在误诊、漏诊和治疗不规范的问题，下面就临床常见问题进行总结和梳理。

1 血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)升高而促甲状腺激素(TSH)降低就能诊断甲亢吗？

经常会在门诊遇到这样的情况：患者有心慌、多汗、怕热等症状，进行甲状腺激素(TH)水平测定后发现，血清T3、T4升高而TSH降低，诊断"甲亢"，给予抗甲状腺药物(antithyroid druds， ATD)治疗后，很快复查发现血清T3、T4低于正常水平而TSH高于正常，这是为什么呢？很可能存在误诊，即血清T3、T4升高而TSH降低不一定是甲亢，还需要排除其他原因引起的血清T3、T4水平升高。要想搞明白这个问题，首先要明确甲状腺毒症和甲亢的概念。甲状腺毒症是指血循环中TH过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌TH增加所导致的甲状腺毒症称为甲亢；而由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏，滤泡内储存的TH过量进入血液循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症，该症的甲状腺功能并不亢进。鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症的常用检查手段是131I摄取率。甲亢患者131I摄取率是升高的，而破坏性甲状腺毒症患者131I摄取率是降低的。见表1。

表1 甲状腺毒症常见病因

2 明确诊断了甲亢，就能应用ATD吗？

并非如此。即使明确诊断了甲亢，也不能立刻服用ATD，应该先进行肝功能和血常规检查，结果均正常才可以服用ATD。而我们很多医生经常忽略的问题就是没有进行肝功能和血常规检查，就处方了ATD。为什么必须检查肝功能和血常规呢？因为抗甲状腺药物会引起一些不良反应，最常见的是肝功能异常和白细胞的下降，因此，服药前需要检查肝功能和血常规。

3 如何选择ATD？

目前常用ATD有两种：甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)。指南建议除甲亢危象和妊娠期甲亢首选PTU外，其他情况首选MMI。不推荐在启动治疗时采用ATD和左甲状腺素(L-T4)联合治疗，只有在甲亢治疗过程中出现甲状腺体积增大或甲状腺功能减低时才考虑加用L-T4治疗，而且L-T4常采用小剂量。

4 治疗过程中除甲状腺功能外还需监测哪些指标？ATD剂量如何调整？

甲亢和ATD均可导致白细胞降低，故不仅在应用ATD前常规检查白细胞数目以明确白细胞降低的原因，在应用ATD期间也需定期复查白细胞，若白细胞<4.0×109/L，但中性粒细胞>1.5×109/L时通常不需要停药，只需要减少ATD剂量，同时加用升白细胞药物，并严密监测。若中性粒细胞进一步下降，<1.5×109/L时应当立即停用目前的ATD，不建议换用另外一种ATD。

肝功能是治疗过程中需要监测的另一指标。ATD引起的肝损伤常常发生于用药后3周，MMI的肝脏毒性主要是胆汁淤积，表现为胆红素升高；而PTU引起的肝损伤主要表现为转氨酶的升高，严重者可引起急性肝坏死，其肝脏毒性大于MMI。

具体的用药剂量为MMI 30～45 mg/d或PTU 300～450 mg/d，分3次口服，每2～4周复查血清TH水平。当TH水平接近正常后逐渐减量，减量至最低有效剂量后维持治疗，总疗程一般为1.0～1.5年。因TSH的变化滞后于TH水平4～6周，故治疗中不能用TSH作为治疗的目标。