慢性乙肝住院患者DRGs相关分组的可行性探讨

兰晓青 单佳丽 蒋 丽 王亚丽 通讯作者：管小江

(石河子大学医学院哈密临床学院/新疆哈密红星医院，新疆 哈密 839000)

慢性乙肝住院患者DRGs相关分组的可行性探讨

兰晓青 单佳丽 蒋 丽 王亚丽 通讯作者：管小江

(石河子大学医学院哈密临床学院/新疆哈密红星医院，新疆 哈密 839000)

慢性乙肝；决策树；DRGs；卡方自动交互检测

2015年8月国家卫生计生委医政医管局发布《关于进一步加强疾病诊断相关分组协作工作的函》(国卫医评价便函〔2015〕80号)，要求建立推广、应用、维护疾病诊断相关组(DRGs)对辖区内三级医院开展住院医疗服务、质量绩效评价工作，并提出进一步推广DRGs在全国应用的具体安排。针对上述问题，政府及医保机构采取多种措施。DRGs是目前公认的有效控制医疗成本、降低医疗费用、规范医疗服务质量的最具可行性的管理模式与费用支付方式[1]。

由于我国三级医院全面推行药品零差率、大型医疗设备检查和检验费下调、分级诊疗推广、慢性病家庭医生签约等，都对当前医疗机构是否盈利产生影响。而DRGs支付的标准成为项目盈亏的临界点，医院必须将慢性乙肝病医疗费用控制在DRGs支付范围内，否则医院就要亏损。因此笔者选取新疆哈密红星医院慢性乙肝住院患者，参照DRGs的分组过程及分组原理，利用卡方自动交互检测(CHAID)决策树算法对消化系统非手术治疗部分慢性乙肝基本组进行细分，得到慢性乙肝的DRGs细分组。具体介绍如下。

一般资料

选择2012年1月—2016年12月新疆哈密红星医院运行新的病历系统后，收集的诊断为慢性乙肝疾病(ICD-10编码为B18.100-107，下同)的患者。数据库中的主要变量有常规项目、总费用及各项费用、入院途径、入院科别、离院方式、主要诊断及编码和次要诊断及编码，其中主要诊断、次要诊断为ICD-10编码。排除缺项、漏项及有逻辑错误的病例后，共收集1 544例住院合格病例。

分组方法

1.分组步骤利用SAS 9.13软件的Enterprise Miner(简称EM)进行分组[2]。

2.具体分组规则如下：①主要诊断为慢性乙肝疾病，年龄≥20.5岁，男性；②主要诊断为慢性乙肝疾病，年龄≥23.4岁，女性；③主要诊断为HBeAg阳性慢性乙肝疾病，年龄≥21.5岁，有重要的合并症和/或并发症；④主要诊断为HBeAg阴性慢性乙肝疾病，年龄≥24.6岁，有重要的合并症和/或并发症；⑤主要诊断HBeAg阳性慢性乙肝，血清谷丙转氨酶(ALT)持续或反复升高，年龄≥21.5岁；⑥主要诊断为HBeAg阴性慢性乙肝疾病，血清ALT持续或反复异常，年龄≥24.6岁。各组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

结果

1 544例病例通过SAS软件的决策树模型共得到6个慢性乙肝的DRGs细分组，例数最多的是第五组，例数为845例；例数最少的是第二组，仅有16例；决定系数(R2)为0.25。见表1。

表1 慢性乙肝患者DRGs分组结果

讨论

我国约有2 800万名慢性乙肝患者，该病需要反复诊疗、反复住院，其治疗是一个长期的过程，无论是长效干扰素治疗还是新型核苷(酸)类似物(NA)等抗病毒治疗，费用都是惊人的。有资料显示，目前国内仅有100万名慢性乙肝患者接受抗病毒治疗。因此我国距离完成WHO“2030年消除病毒性肝炎危害目标”相差较远。

目前研究强调对慢性乙肝的治疗如何开发使用新药，提高治愈率，对费用比却无人问津。因此慢性乙肝住院治疗病案质量是控制费用的关键原始资料，同时病案信息质量也是影响我院开展DRGs分组研究的关键环节。笔者发现，DRGs分组例数不平衡与医生填写疾病诊断不正确有关。所以避免因编码不准确或不全面导致不必要的基本医疗保险费用的损失是执行DRGs支付的关键。

笔者所选用的卡方自动交互检测(CHAID)是一种基于目标变量的自我分层，用卡方统计是确定最佳分割的决策树分类方法。在形式上，CHAID非常直观，它输出的是一个树状的图形[2]。它以因变量为根结点，对每个自变量进行分类，计算分类的卡方值。因此CHAID提供了一种在多个自变量中自动搜索能产生最大差异的变量方案[3]。统计学方法是用决定系数和变异系数分别来判断慢性乙肝患者的DRGs组间、组内的差异性。有结果可知，利用决策树进行DRGs分组在理论上是可行的，但是慢性乙肝患者的DRGs组间、组内的差异较大，表现在结果的变异系数大而决定系数小，说明我院的数据资料质量、可靠性及临床医生的病案填写质控都有待改进。

抗病毒治疗过程较长，故在慢性乙肝诊疗指南推荐指导下规范诊疗用药行为。在费用允许条件下，使更多低耐药性的患者选择NA治疗是医者的终极目标。笔者通过在临床路径基础上对我院治疗慢性乙肝等常见病的DRGs分组测算，尝试将其结果作为对常见病种医疗付费的标准参考，完善其单病种支付。总之，笔者认为不仅应该强调治疗慢性乙肝的方法，更重要的是开展DRGs的分组方法学，探索用于慢性乙肝治疗的合理付费，努力成功实施这一目标。

[1]吴易欣，沈曙铭，李力.口腔专科医院开展DRGs应具备的条件初探[J].中国医院，2013，17(1)：51-52.

[2]魏凤江，崔壮，李长平，等.决策树模型与回归模型在天津市某区公务员健康状况分析中的应用与比较[J].中国卫生统计，2013，30(1)：42-45.

[3]马瑾，孙颖，刘尚辉.决策树模型在住院2型糖尿病患者死因预测中的应用[J].中国卫生统计，2013，30(3)：422-423.

[4]陈龙，马利，何文英,等.高血压住院患者DRGs分组方法研究[J].中国卫生统计，2015，32(1)：110-111.

2017-05-27)

好 消 息

2018年《中国民间疗法》杂志征订有惊喜！即日起在我刊微信小店订购2018年全年杂志(共228元)，免费赠送2018年《经方历》(价值58元)一套。数量有限！详情参见我刊微信(微信号：zgmjlfzz)。