微创空心螺钉内固定及钢板内固定手术治疗40例跟骨骨折患者的临床效果评价

邱剑斌

【摘要】 目的：比较钢板内固定手術与微创空心螺钉内固定术治疗跟骨骨折患者的临床效果。方法：本次研究对象来源于笔者所在医院骨科2015年10月-2016年10月收治的跟骨骨折患者40例，随机分成钢板内固定手术组与微创空心螺钉内固定组，各20例，比较两组临床效果。结果：微创组优良率为85.0%，钢板组为80.0%，比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组术前、术后Gissane角、Bohler角对比差异无统计学意义（P>0.05），但两组术后Gissane角、Bohler角均明显优于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；微创组无明显并发症，钢板组为15.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：钢板内固定术与微创空心螺钉内固定术均可有效治疗跟骨骨折，但后者安全性更高，可结合患者实际情况合理选择。

【关键词】 微创空心螺钉内固定； 钢板内固定手术； 跟骨骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.084 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）31-0169-02

近年来高空作业及交通事业不断发展，明显增加高能量损伤导致的跟骨骨折事件，加之社会逐渐老龄化，骨质疏松诱发的低能量下跟骨骨折发生率亦有所增长。在跗骨中跟骨最大，为长方形六面体，但缺乏规则性；单侧跟骨可承重1/4体重，在跗骨骨折中其占比约为60%，在全身骨折中占比约为1%～2%，其中高空坠落轴向应力性损伤占比为75%[1]。目前对跟骨骨折主要采用Sanders分型，其中Ⅰ型用保守治疗即可，对于Ⅱ～Ⅳ型则推荐手术治疗。多数跟骨骨折涉及关节面，对日常工作及生活影响较大，因此其治疗难度较大。近年来内固定材料与技术不断发展，手术方法也越来越多。为比较钢板内固定手术与微创空心螺钉内固定术治疗跟骨骨折患者的临床效果，现选取患者40例，详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象来源于笔者所在医院骨科2015年

10月-2016年10月收治的跟骨骨折患者40例，均经CT或X线检查确诊，累及关节面，Sanders分型为Ⅱ～Ⅳ型，签署知情同意书；排除开放性骨折、血液系统疾病、肝肾功能严重不全、骨肿瘤、先天性疾病及骨科手术禁忌证者。将患者随机分成钢板内固定手术与微创空心螺钉内固定组，各20例。钢板组中男12例，女8例，年龄24～65岁，平均（41.7±10.5）岁；致伤原因：高空坠落8例，交通事故9例，摔伤2例，其他1例。微创组中男13例，女7例，年龄26～64岁，平均（40.6±9.4）岁；致伤原因：高空坠落7例，交通事故10例，摔伤2例，其他1例。两组患者基线资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

术前常规检查，急诊手术于伤后24 h内，若患者肿胀明显待肿胀消退且显现皮纹后再手术。（1）微创组：进针点为跟骨结节上方跟腱止点内外侧，与跟骨纵轴外约偏20°位置平行，将3.5 mm斯氏针两根钻入，于C形臂X线机透视下向骨折线处钻入。术者一手将换组远端握住并跖屈，另一手将针握住以撬拨复位，基本对合骨折两断端且将距下关节面平整恢复。助手在此期间用双手掌根部用力挤压跟骨两侧，将足跟宽度恢复，而后用克氏针在与骨折线垂直方向将骨折块临时固定。透视下观察固定情况，满意后扩孔，并顺着导针方向将长度合适的空心拉力螺钉2枚拧入。（2）钢板组：作L形切口于跟骨外侧，为腓骨肌腱及腓肠神经提供保护，翻起腓骨肌腱、骨膜及其整块皮肤，将跟骨外侧壁显露。撬拨复位，用骨膜剥离器，手掌对跟骨两侧予以挤压后将跟骨高度、宽度、Gissane角及Bohler角恢复，人工骨或自体髂骨植骨于骨缺损处。再对跟骨内外侧予以挤压，将宽度恢复；术中透视，复位效果满意后将适宜解剖型钢板螺钉置入以固定，将切口全层缝合。术后将两组患者患肢抬高，抗生素使用约6 d，脱水消肿。微创组用短腿石膏托功能位固定，持续3周，术后6周内不可下地及负重活动，8周后可部分负重，行X线检查提示骨折愈合后才可完全负重行走。钢板组术后可主动锻炼踝关节与足趾，但不可负重，6周后可用拐杖部分负重，8周后可完全负重行走。

1.3 效果判定标准

应用Keyry足部功能评分标准评估两组术后足部功能，包括足部畸形、局部疼痛及功能障碍等，总分≥86分判定为优，71～85分判定为良，50～70分判定为可；<50分判定为差[2]。同时测量两组术前术后Gissane角及Bohler角。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 20.0进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组优良率比较

微创组优良率为85.0%，钢板组为80.0%，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组观察指标对比

术前及术后两组Gissane角、Bohler角对比差异均无统计学意义（P>0.05），但两组术后Gissane角、Bohler角均明显优于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生率对比

微创组无明显并发症，钢板组1例切口皮肤感染坏死，2例腓肠肌腱炎，经对症处理后均缓解，发生率为15.0%，与观察组对比差异有统计学意义（字2=7.215，P<0.05）。

3 讨论

跟骨骨折为常见跗骨骨折现象，多因高能量坠落导致，向距骨传导的纵向冲击力与地面反向支撑力联合作用于跟骨，导致跟骨体部骨折或劈裂塌陷，其中超过98%为闭合性骨折，约75%为关节内骨折，会对关节功能产生影响，一旦处理失当会导致关节长期行走功能障碍或疼痛[3]。部分研究提出保守治疗可避免伤口并发症及手术创伤，但无法解决跟距关节正常对合关系、关节面满意复位、高度丢失、跟骨变宽、跟骨内翻畸形及Gissane角、Bohler角恢复等问题，因此临床提出对SandersⅡ～Ⅳ型骨折者均应采取手术治疗[4-6]。治疗跟骨骨折主要有以下目的：将跟骨高度即Bohler角恢复；将跟骨体宽度恢复；将距下关节后关节面外形恢复；将跟骨结节内翻对线恢复；若踝关节内骨折需确保其复位完全；减少腓骨肌腱走行腓骨下间隙压力。endprint

当前临床治疗术式较多，应用较频繁的为钢板复位内固定术及微创空心螺钉内固定术。文献称切开复位钢板内固定能够在直视下复位跟骰关节及距下关节面，将跟骨侧移、塌陷及内翻等纠正，进而将后足生物力学结构恢复，且降低远期创伤性关节炎发生率，实现坚强内固定；但跟骨周边很少覆盖软组织，术后易出现皮肤肿胀现象，进而诱发切口皮肤坏死或感染，甚至形成骨髓炎，导致局部疼痛、肌腱撞击等，对手术效果产生影响[7]。本组3例并发症，1例皮肤感染坏死，长期换药且二期缝合后痊愈，导致患者承受较大痛苦，且增加医疗成本。此外，钢板内固定术还可能导致组织受损，本组2例腓肠肌腱炎，经局部封闭及理疗后改善。而微创组无明显并发症，故而微创空心螺钉内固定相较于钢板内固定术安全性更高，且体现微创优势，与现代外科微创治疗原则相符。

具体而言，微创空心螺钉内固定具备以下优势：（1）手术操作简易，作小切口便可复位固定，且固定效果好，较少干扰软组织，避免大范围剥离软组织导致局部血液循环被破坏[8]。（2）作小切口，且术后封闭切口，将逆行感染途径切断，很少出现感染事件，有效避免钢板内固定术中切口皮肤坏死感染或跟骨骨髓炎等并发症[9]。（3）手术耗时较短，进而可将麻醉与创伤时间缩短，减少住院天数，骨折愈合后可取出内固定物，无需再次住院，可降低患者医疗成本，社会及经济效应明显[10]。（4）空心螺钉把持及加压作用较强，可对复位效果予以维持，且较少变形或松动，骨折愈合后取出即可，极少出现塌陷继发症。在跟骨骨折复位中必须纠正Gissane角、Bohler角，以免诱发相关并发症或后宽跟畸形[11-12]。本文两组术后Gissane角、Bohler角均明显优于术前（P<0.05），说明钢板内固定术与微创空心螺钉内固定均可有效恢复Gissane角、Bohler角，进而恢复足部功能。但微创组术前应与CT重建相结合，以明确最佳进针方向、点及螺钉固定位置，术后用石膏固定，结合患者恢复情况指导功能锻炼。

综上所述，钢板内固定术与微创空心螺钉内固定术均可有效治疗跟骨骨折，但后者安全性更高，可结合患者实际情况合理选择。

参考文献

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（收稿日期：2017-07-14）endprint