臂丛神经松解术治疗神经型胸廓出口综合征的近远期效果

于景臣　徐衍斌　初海坤　徐亚军

【摘要】 目的：分析臂丛神经松解术治疗神经型胸廓出口综合征的近远期效果。方法：选取笔者所在医院2011年1月-2013年1月86例拟行手术神经型胸廓出口综合征患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（43例）和对照组（43例），给予观察组实施臂丛神经松解术，对照组实施经腋路第一肋切除术，观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及医疗费用，随访2年，比较两组患者术后近远期肌力分级情况，同时观察复发情况。结果：观察组患者手术时间、住院时间较对照组显著短，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组术中出血量、医疗费用显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组与对照组术后肌力等级比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组随访18个月较术后等级比较差异有统计学意义（P<0.05），对照组无显著变化（P>0.05），且两组等级比较差异有统计学意义（P<0.05）；随访2年期间对照组复发率为20.93%，显著高于观察组的4.65%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：臂丛神经松解术手术时间短，术中出血量少，缩短神经型胸廓口综合征患者住院时间，减少医疗费用，近期疗效与经腋路第一肋切除术相当，远期肌力分级较差，但复发率较低，临床上应根据患者实际情况选择合适的手术方式。

【关键词】 臂丛神经松解术； 神经型胸廓出口综合征； 近远期疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.024 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）29-0048-03

胸廓出口综合征又称斜角肌综合征，是由于臂丛神经、锁骨下动静脉受到压迫而产生的一系列神经症状。该病主要有两种类型：血管型胸廓出口综合征与神经型胸廓出口综合征，其中神经型胸廓出口综合征较为常见，约占95%[1]。神经型胸廓出口综合征病情复杂，诊断较为困难，临床症状多变，主要表现为肩部、前臂、上臂，以及手指麻木、疼痛、感觉异常、无力等，严重影响患者的日常生活[2]。目前，针对该病的治疗方式有肩带肌锻炼，局部封闭，针灸，手术等，其中对于症状较为严重者手术治疗为最佳治疗方式。目前临床上常用的手术方式为经腋路第一肋切除术与臂丛神经松解术，对于二者的疗效对比，相关研究较少[3]。本研究特选取86例拟行手术神经型胸廓出口综合征患者为研究对象，作进一步研究，观察近远期疗效，旨在为临床治疗神经型胸廓出口综合征手术方式的选择提供科学依据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2011年1月-2013年1月86例拟行手术神经型胸廓出口综合征患者为研究的对象，采用随机数字表法将其分为观察组（43例）和对照组（43例），其中对照组男26例，女17例，年龄23～55岁，平均（38.57±5.34）岁，病程1～6年，平均（3.64±1.03）年，观察组男23例，女20例，年龄22～56岁，平均（37.68±4.35）岁，病程1～6年，平均（3.15±1.04）年，两组患者性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）年龄≥20岁；（2）符合文献[4]神经型胸廓出口综合征诊断标准；（3）拟行手术治疗；（4）颈肩部不适，经保守治疗无效；（5）自愿签订知情同意书，配合治疗。排除标准：（1）合并颈椎病患者；（2）合并恶性肿瘤，预期生存时间<3个月；（3）伴有严重的神经系统疾病，无法正常沟通交流；（4）同时参与其他试验研究。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 （1）对照组实施经腋路第一肋切除术，具体操作方法如下：患者取侧卧位，后倾45°，用海绵垫高健侧，突出患侧，行全身麻醉。对患肢、肩部、侧胸部进行消毒，向上牵拉患肢，露出患侧腋窝。于胸大肌、腋中线与背阔肌之间行弧形切口，切开皮肤，直至胸壁。腋窝下脂肪垫与淋巴组织拉开后可显露腋窝顶部。若有患者锁骨下动脉和神经根之间存在小斜角肌，将喙肋韧带从第一肋上剥离。切开第一肋骨的鼓膜，使用骨膜剥离器在中间部位游离第一肋骨周围组织后，锯断第一肋骨。沿第一肋骨的断端向两侧剥离，用方头咬骨钳将第一肋完全切除。清除神经血管周围残余韧带，创面内彻底止血后，用骨蜡封闭骨头断端。放置引流管后逐层缝合伤口。（2）观察组采用臂丛神经松解术进行治疗，具体操作方法如下：患者取仰卧位，垫高肩部，行全身麻醉，于锁骨上下入路，充分显露斜角肌间隙、胸小肌间隙及肋锁间隙，臂丛神经在胸廓出口处的3个潜在卡压部位。探查臂丛神经全程，对上述卡压部位进行松解，手术过程中注意对肌肉及纤维束带的处理，彻底止血，放置引流管后逐层关闭伤口。两组患者术后均给予抗生素进行治疗，术后2 d拔出引流管。

1.2.2 术后随访 术后对两组患者进行随访2年，随访期间，观察两组患者复发情况，同时观察两组患者肌力情况。

1.3 观察指标与评价标准

观察比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及医疗费用。术后及随访期间参照肌力分级标准，对两组患者术后及随访18个月后进行肌力评定，0级：完全瘫痪，测试时检查不到肌肉收缩；1级：检测到肌肉收缩，无法产生动作；2级：肢体可在床上平行移動，但无法抬离地面承受自身重力；3级：肢体可克服地心引力，抬离地面，仍无法抵抗阻力；4级：肢体对部分外界阻力可进行抵抗；5级：肌力完全正常[5]。随访期间同时观察研究对象复发情况。

1.4 统计学处理

对本试验所得的全部数据利用统计学软件SPSS 18.0进行分析处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较差异用t进行检验，计数资料用例表示，构成比用（%）表示，组间差异用字2检验，等级比较用U检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术中出血量、住院时间、医疗费用比较endprint

观察组患者手术时间、住院时间较对照组显著短，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组术中出血量、医疗费用显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者近远期肌力分级情况比较

术后两组患者肌力分级均未出现0级、1级与5级。观察组与对照组术后肌力等级比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组随访18个月较术后等级比较差异有统计学意义（P<0.05），对照组变化差异无统计学意义（P>0.05），对照组优于观察组，且等级比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者随访期间复发情况的比较

随访2年期间对照组复发9例，复发率为20.93%，观察组复发2例，复发率为4.65%，观察组复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.108，P=0.024）。

3 讨论

胸廓出口综合征是一组由于胸廓出口区重要血管神经受压迫导致的复杂的临床症候群。临床上较为常见的为神经型胸廓出口综合征，在患者比例中占大多数。神经型胸廓出口综合征发病原因较为复杂，目前，发病机制尚未完全明确，有关研究表明，该病发病原因与颈肋、肌肉结构、肋锁间隙及肿瘤有密切的关系[6-7]。颈肋先天解剖变异，或第7颈椎横突过长，常常导致第1肋骨与游离端形成纤维带连接，造成臂丛神经及锁骨下动静脉的卡压。前中斜角肌异常可导致间隙狭窄从而引起卡压[8-9]。此外，胸廓出口处血管瘤亦可造成胸廓出口综合征。神经型胸廓出口综合征患者主要临床表现为患侧上肢酸痛，无力，怕冷，手部麻木，部分患者表现为头痛，头晕，咽部异物感，易疲劳，乏力等，严重影响患者日常生活[10-11]。对于该病的治疗，最佳治疗方式为采用手术治疗，临床上应用于胸廓出口综合征的手术主要有颈肋切除术、锁骨切除术、臂丛神经松解术及经腋路第一肋切除术[12-13]。关于手术疗效及远期效果，相关研究较少，因此，本研究探讨臂丛神经松解术的近远期疗效对临床手术方式的选择具有重要意义。

臂丛神经松解术对第1肋不予切除，仅通过锁骨上下一个连续切口，完成从椎间孔至腋部的全程探查，对所有股骨性及软组织的卡压因素进行解除，创伤小，减轻患者的痛苦，且术中对神经及血管进行充分的松解，进一步提高手术效果。据国外研究表明，臂丛神经松解术对胸廓出口综合征患者近期疗效显著[14]。在本试验的研究中，观察组采用臂丛神经松解术，对照组采用经腋路第一肋切除术，结果显示，观察组近期肌力分级与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），疗效相当。与相关研究的结论是一致的。此外，远期疗效观察中，对照组优于观察组。但是，观察组术后复发率低，手术时间短，术中出血量较少，显著缩短住院时间。分析其原因：臂丛神经松解术并未对第1肋进行切除，远期疗效较差，由于术中创伤小，对患者损伤较小，术后可缓解临床症状，近期疗效显著。

本试验存在不足之处，由于所选研究对象较少，研究结果不具有普遍代表性，且术后随访时间较短，对于随访期间为出现复发的患者需进行更加长期的随访观察，因此，对复发率的统计并不能完全代表臂丛神经松解术及经腋路第一肋切除术术后复发率。

综上所述，臂丛神经在胸廓出口处的多重卡压是普遍存在的现象，而臂丛神经松解术对全臂丛神经进行松解，近期疗效与经腋路第一肋切除术相当，术中创伤小，疗效好，术后复发率较低，远期疗效不确切。总而言之，臂丛神经松解具有术手术时间短，术中出血量较少，且住院时间短，创伤小等优点。临床上应根据患者病情及家庭经济情况进行选择。

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（收稿日期：2017-06-11）endprint