微创保胆取石术的临床研究

汪翠芸　吴绍钦　张超

【摘要】 目的：分析研究微创保胆取石术的临床应用。方法：选取笔者所在医院2012年收治的51例微创保胆取石手术患者作为试验组，选取同期51例腹腔镜胆囊切除手术患者作为对照组，对两组患者手术术后并发症进行回顾性分析。结果：两组手术均获得成功，成功率100%，无死亡病例，所有入选病例均进行随访，随访时间从手术后至术后2年。两组术后均无胆漏、出血、切口感染发生。两组术后出现腹痛、黄疸例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术后腹泻的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后均无复发患者。结论：通过对微创保胆取石手术全程（病例选择、术中操作、术后药物控制、膳食）的干预，微创保胆取石手术术后并发症少，复发率低，效果满意，值得临床推广。

【关键词】 保胆取石； 腹腔镜； 胆道镜； 胆囊结石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.014 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）29-0028-03

The Clinical Study of the Choledochoscopic Minimally Invasive Gallbladder-preserving Cholecystolithotomy/WANG Cui-yun，WU Shao-qin，ZHANG Chao.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（29）：28-30

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application of minimally invasive gallbladder lithotripsy.Method：51 cases of minimally invasive gallbladder surgery were selected as the experimental group.51 patients underwent laparoscopic cholecystectomy during the same time as the control group.The postoperative complications were retrospectively analyzed.Result：Two groups of operations were successful，the success rate of 100%，no deaths，all selected cases were followed up，follow-up time from surgery to 2 years after surgery.Two groups were postoperative without bile leakage，bleeding，incision infection occurred.There were no significant differences of abdominal pain and jaundice between the two groups（P>0.05）.The incidence of diarrhea was lower in the experimental group than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no recurrence in both groups.Conclusion：Through the intervention of minimally invasive surgery（case selection，intraoperative operation，postoperative drug control，diet），minimally invasive bile duct surgery has less complications，low recurrence rate，satisfactory results，and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Gallbladder-preserving cholecystolithotomy； Laparoscopic； Choledochoscope； Cholecystalithiasis

First-authors address：Jiangning District Chinese Medicine Hospital in Nanjing，Nanjing 210000，China

隨着近年内镜技术的发展，越来越多的学者对传统的切胆理论提出了怀疑和挑战，并且提出了保胆取石的新概念，开展了内镜微创保胆取石的临床实践，取得了明显的进展。笔者所在医院从2012年已逐步开展微创保胆取石手术，通过对此手术全程的（病例选择、术中操作、术后药物控制、膳食）的干预，目前暂无一例复发，本文通过微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的术后并发症对比研究，评价微创保胆取石术的治疗效果和应用前景，进一步证实了微创保胆取石术的可取性及优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2012年收治的51例微创保胆取石手术作为试验组，同期的51例腹腔镜胆囊切除手术作为对照组，试验组病例纳入标准：（1）炎症较轻，胆囊壁光整且无明显增厚；（2）B超确诊胆囊结石单发或数目少于3个，且直径小于3 cm；（3）患者同意接受保留胆囊手术；（4）儿童及青少年的胆囊结石满足上述条件者。对照组病例纳入标准：（1）近3个月无急性胆囊炎发作者；（2）上中腹部无腹腔手术史者；（3）不接受保胆手术者。试验组中男23例，女28例，年龄32～72岁，平均（41.8±5.2）岁，平均病程（7.6±1.8）年。对照组中男24例，女endprint

27例，年龄30～70岁，平均（40.9±5.0）岁，平均病程（7.3±2.1）年。两组患者年龄、性别组成、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术器材 超声诊断仪，全高清腹腔镜，纤维胆道镜，全自动CO2气腹机，各种手术器械。

1.2.2 手术方法 （1）试验组（保胆组），笔者所在医院根据胆囊位置深浅多采用两种方法：①腹腔镜辅助内镜微创保胆取石术。全身麻醉成功后，常规腹腔穿刺、气腹，从脐部置入trocar和腹腔镜探查胆囊，定位胆囊底的体表投影，小切口入腹。无损伤胆囊抓钳将胆囊底部提至腹膜外，排出气腹，根据结石大小切开胆囊10～20 mm，置入胆道镜，冲洗并近距离观察胆囊黏膜，清除胆囊黏膜表面的胆泥和飘浮的絮状物。取石网篮取尽胆囊内结石。观察胆囊管开口胆汁引流通畅，无结石残留。用2-0可吸收线间断缝合胆囊切口，检查无胆漏，将胆囊放回腹腔。再次注气，观察腹腔内情况有无胆汁或积血等，予吸尽或冲洗，放置腹腔引流管。②完全腹腔镜微创保胆取石术。不将胆囊提出体外，余步骤同上。（2）对照组（切胆组），同三孔法行腹腔镜胆囊切除术。全部手术均由同一名主刀医师完成，为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石，还应注意以下几点：①必须用胆道镜取石；②只许用取石网篮取石，避免碎石遗漏及损伤胆囊黏膜；③如有碎石或胆泥，则需取尽；④一定要探查到胆囊管开口处，并见有胆汁流入胆囊；⑤选择胆囊底切开时，避开血管密集区；⑥取石的过程避免由于牵拉过紧，导致胆囊床以及胆囊肌纤维的损伤或断裂，影响胆囊术后的收缩功能。

1.2.3 术后药物指导 住院期间，两组均使用常规抗生素预防感染3 d，化瘀止血中药口服3 d；出院后试验组使用胆宁片或熊去氧胆酸片或消炎利胆片长期口服至少半年，对照组结束药物治疗。

1.2.4 术后膳食指导 两组患者均要求多食高纤维食物，不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇食物，少吃油腻饮食，口味以清淡为主。

1.3 观察指标

术后住院期间观察有无胆漏、出血、切口感染，术后随访腹痛、腹泻、黄疸。胆漏、出血、切口感染以临床观察患者体征为主，术后腹痛、腹泻以患者主观描述为主；黄疸以血清胆红素>34.2 μmol/L为阳性，试验组术后复发率以术后定期复查B超为主。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均获得成功，成功率100%，无死亡病例，所有入选病例均进行随访，随访时间从手术后至术后2年。两组术后均无胆漏、出血、切口感染发生。两组术后出现腹痛、黄疸例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后均无复发患者。试验组术后腹泻的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

黄志强院士在最新的第7版《黄家驷外科学》是这样阐述的：“除了在紧急情况下施行胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎外，胆囊结石的外科治疗是切除含结石的病理胆囊，并适当地处理结石的胆囊外并发症”[1]。可见，胆囊切除在胆囊结石的治疗中占据了多么重要的历史地位。在当今社会，人们对于保留良好功能的胆囊呼声越来越高[2]，而科技的發展尤其是内镜技术的长足发展为这一可能提供了客观的技术保证。由此，内镜下保胆取石术得到了人们越来越多的重视。

笔者所在医院从2012年起已逐步开展内镜下保胆取石术，本次研究中，两组患者均无一例出现胆漏、出血、切口感染，低于文献[3]统计的并发症发生率0.59%（1/170）～14.3%（9/63）。考虑与笔者统计数目基数太小、术后常规使用抗生素预防感染，以及内镜技术应用较早，技术相对较成熟有关。值得一提的是，在本文统计过程中，发现有一例患者因年纪较小，家长强烈要求行微创保胆取石术，因不符合病例纳入标准（结石较多，术中证实有10枚之多）而未纳入此次试验组。术前已告知不适宜行保胆手术。在手术过程中，胆道镜下相继取出多枚结石后，胆囊黏膜大量出血，无法止血最后无奈中转行腔镜下胆囊切除术。这一事实告诉笔者，严格把握手术适应证尤为重要。

术后出现腹痛者，保胆组有2例，切胆组有3例，均为隐痛，未行特殊治疗，随访时已逐步缓解，考虑是因术后疤痕粘连、术后出现的轻度返流性胃炎均因患者自觉不影响日常生活而未行进一步检查。当然，笔者做出此种猜测也是有理由的，Chen等[4]曾指出，切胆后出现返流性胃炎的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能丧失，导致24 h之内十二指肠球部均有胆汁潴留，产生返流性胃炎。两组术后均未出现黄疸，不能排除笔者统计基数较少，随访时间较短有关[5-6]。

两组中，保胆组术后未出现腹泻（偶发的急性胃肠炎引起的腹泻除外），切胆组出现7例（均为较长时间的间断慢性腹泻），后建议其合理饮食及内科间断止泻治疗后得到改善。考虑与大量进食油脂食物后因没有更多的胆汁参与消化导致出现的脂肪泻及脂溶性维生素的缺乏等[7-8]。这与国际上Fisher等[9]报道的胆囊切除术后腹泻的发生率为17%也是相符合的。

两组术后复发率均为零。保胆组有1例患者术后2个月出现口苦症状来复诊，复查B超示胆囊中出现小斑片状阴影，不能排除结石可能，询问得知术后未遵医嘱常规口服利胆药物，建议继续口服熊去氧胆酸片，3个月后复查未再见结石。这一结果低于国内文献[10]报道的保胆术后的10%复发率，考虑与笔者术后随访时间较短（多数患者术后暂未超过2年），术后饮食及药物干预有关[11-13]。

总之，本次研究认为内镜下保胆取石术相对于腔镜下胆囊切除术，其术后并发症少，术后复发率低，有广阔的应用前景及价值，值得笔者进一步深入研究和探讨。本次论文中关于内镜下保胆取石术及腔镜下胆囊切除术术后各项指标的发生率和国内外报道不尽一致，可能和纳入样本量少、随访时间短有关系，笔者下一步将扩大样本量及延长随访时间，可能对本地区两组术后各项指标的发生率得出更为可靠、客观的结论。endprint

综合上述，通过对微创保胆取石手术全程（病例选择、术中操作、术后药物控制、膳食）的干预，微创保胆取石手术术后的并发症少，复发率低，效果满意，有极广阔的应用前景和需求。

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（收稿日期：2017-06-07）endprint