螺旋CT在多镜联合微创经皮肾镜碎石术治疗复杂结石中的应用研究

2017-12-16于管天廖松柏于永刚

中外医学研究 2017年31期

关键词：螺旋CT

于管天　廖松柏　于永刚

【摘要】目的：探討螺旋CT在多镜联合微创经皮肾镜碎石术治疗复杂结石中的应用价值。方法：根据彩超及腹部平片，在初步判断行多镜联合微创经皮肾镜碎石术的患者中选出多发、手术难度相似、结石密度相近、结石负荷预计可一期碎石的铸型或鹿角形结石患者174例，随机分成2组。试验组行螺旋CT三维重建，对照组仅行普通CT。比较分析经皮肾镜碎石取石术（PCNL）碎石成功率、一期清石率、二期碎石率、总清石率、手术时间、住院时间、血红蛋白下降等指标变化。结果：试验组一期清石率（93.1%）、总清石率（95.4%）高于对照组（71.3%、83.9%），二期清石率（2.3%）低于对照组（12.6%），差异均有统计学意义（字2=14.170、6.197、6.734，P=0.000、0.013、0.009）；两组患者PCNL碎石率差异无统计学意义（P>0.05）。试验组手术时间、住院时间均短于对照组，血红蛋白降低程度低于对照组，差异均有统计学意义（t=4.121、2.316、3.482，P=0.001、0.032、0.012）。结论：螺旋CT可形象直观地显示集合系统的解剖结构、结石分布、结石密度，有利于指导选择合适的镜种碎石，提高一期净石率。

【关键词】螺旋CT；多镜联合；复杂结石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.005 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）31-0010-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of spiral CT in the treatment of complex calculi with multi mirror combined minimally invasive lithotripsy.Method：174 patients underwent multiple endoscopic minimally invasive lithotripsy，multiple operation difficulty，similar stones of similar density，stone burden was expected to be a stone mould or staghorn calculi patients as the research object，randomly divided into 2 groups.The experimental group underwent spiral CT three-dimensional reconstruction，while the control group only received routine CT.The success rate of PCNL lithotripsy，the rate of one-stage lithotripsy，the rate of two-stage lithotripsy，total stone removal rate，operation time，hospitalization time and hemoglobin descent were compared and analyzed.Result： The rate of clear stone in the first stage of the test group was 93.1%，the total clear stone rate was 95.4%，higher than those of the control group （71.3%， 83.9%），the second stage was 2.3%，lower than the control group（12.6%），the differences were statistically significant （字2=14.170，6.197，6.734，P=0.000，0.013，0.009）.There was no significant difference between PCNL gravel rate of the two groups（P>0.05）.The operation time of the experimental group was shorter than that of the control group，the hospitalization time was shorter than that of the control group，and the hemoglobin reduction was less than that of the control group，the difference was statistically significant（t=4.121，2.316，3.482，P=0.001，0.032，0.012）.Conclusion：Spiral CT can display the anatomical structure，stone distribution and stone density of the collection system visually and intuitively，which is helpful to guide the selection of suitable kinds of crushed stones and improve the rate of one-stage stone removal.

【Key words】 Spiral CT； Multi mirror combined； Complex calculi

First-authors address：The 181st Hospital of PLA，Guilin 541002，Chinaendprint

上尿路结石的治疗中最棘手的情况是分布散、容积大的复杂性结石。面对此类患者，单镜种手术极有限。随着腔内技术的发展，多镜联合逐渐成为治疗复杂性肾结石的一种常规手术方式。设计和建立良好的碎石取石方案，是预防、降低手术并发症，提高一期碎石率的前提。本文探讨了螺旋CT在多镜联合微创碎石治疗复杂结石中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在科室2014年1月-2016年12月收治的174例复杂结石患者为研究对象。纳入标准：成年患者，结石多发，直径4.0～7.0 cm，预计可一期取石、CT测量结石密度800～1300 Hu、均为轻度肾积水。排除标准：既往有泌尿系结石手术史；中、重度肾积水；髓质海绵肾脏；马蹄肾；术前重度感染；取斜仰截石位困难。所选患者中男115例，女59例，平均年龄（45.23±12.37）岁，将其随机分成2组，各87例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 测量方法试验组术前行肾脏平扫、上尿路增强及CTA检查，扫描范围为上腹部及中腹部，上到膈顶下到髂前上棘。图像后期处理，使上尿路成像，并显示肾脏的三维立体图像，图像保留肋骨、肾脏、毛细血管网。可以使手术医生从任意角度观察肾盂肾盏结构、结石立体结构和分布、结石密度、结石与集合系统、血管的关系、肾脏与肋骨的关系。对照组仅行普通CT检查。由固定的4名副主任医师，研究设定穿刺路线，选择合适的镜种。因为多镜联合中，以经皮肾镜为主要的碎石、取石方式。所以本着肾镜与绝大多数结石成钝角的原则，设计通道的部位、数目、大小，预测术中肾镜可能的碎石效果及结石残余的具体部位。根据残余结石与穿刺通道的角度，选择输尿管软镜、膀胱软镜碎石。

1.2.2 手术方法全身麻醉后取斜仰截石位。术前由固定的4位副主任医师，设计穿刺通道。根据术前设计方案，如有先行输尿管软镜检查的适应证，则先行软镜检查、碎石、或引导经皮肾穿刺。所有患者穿刺前先用彩超观察结石数目、位置、大小、积水情况，决定是否调整穿刺路线。试验组结合CTU、CTA等影像资料，仔细了解所选择穿刺途径中血流分布情况，在无血管区选择目标肾盏。穿刺过程中，软镜可在目标肾盏内指导穿刺针的位置，基本做到穹窿部出针。经皮肾通道置入肾镜先完成碎石、取石，至视野干净后，使用C臂机行术中监测。如有残留结石则先经穿刺通道硬镜寻找，如仍无法找到，采用可曲式腔镜继续寻找。如无结石残留结石，则记录对比术前三维重建影像，再结合彩超、C臂机及使用软镜仔细寻找肾小盏内碎石。根据残余结石所在肾盏位置、负荷多少，选择输尿管软镜或经穿刺通道膀胱软镜碎石，必要时穿刺第二通道，尽量将残余结石取净。所有患者术后常规放置双J管及造瘘管。

1.3 观察指标及评定标准

观察所有患者PCNL碎石成功率、一期清石率、二期清石率、总清石率、手术时间、住院时间、血红蛋白下降情况。清石成功的标准为PCNL单通道内所有结石均被清除，总清石率=一期清石率+二期清石率。

1.4 统计学处理

采用统计分析软件SPSS 18.0处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者PCNL碎石成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组一期清石率、总清石率高于对照组，二期清石率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组手术时间及住院时间明显短于对照组，血红蛋白下降低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。试验组无患者输血，对照组有6例患者输血。对照组总共有11例患者行二期碎石术，其中7例因PCNL剩余结石多，软镜碎石负荷大，导致手术时间久行二期手术；4例因出血影响视野行二期碎石术，试验组有2例因为是阴性结石导致结石残留行二期碎石术。

3 讨论

随着医学影像及腔内技术的发展，精准化概念逐渐普及。面对以多发、铸型、集合系统畸形为特点的复杂性肾结石，单镜种碎石存在极限，无法取得理想的一期净石率[1-3]。在绝大多数情况下，PCNL单通道可治疗鹿角形、铸型结石[4]。经单通道治疗鹿角形结石关键是穿刺通道的位置，并辅以各种硬性和可曲式内镜及各种各样的体内碎石器械[5]。多镜联合逐渐出现并成为常规手术。联合使用软镜及经皮肾镜碎石治疗复杂肾结石，发挥了各自的优点，避免了各自的缺点[6]。但多镜联合的良好搭配，除了对镜种结构的熟悉及熟练操作外、更重要的是术前对肾结石的复杂程度、集合系统的解剖情况、肾血流分布的全面客观了解。螺旋CT可最大程度的提供患者结石及肾脏的信息，为选择合适的手术方案提供依据。

现将螺旋CT的应用体会总结如下：一、统观全局、整体把握。（1）螺旋CT的三维重建、动态旋转可多方位多角度地观察结石立体结构和分布，对手术的复杂程度有一个直观的展现，评估是否选择多镜联合。（2）术前更多细节的把握，指导手术体位特别是手术器械的准备，可使术中不确定性的因素降到最低，整个治疗过程可处于主动[7]。二、指导多镜联合的配合。（1）指导皮肾通道的设计及建立：在绝大多数情况下，PCNL单通道可治疗鹿角形、铸型结石。经单通道治疗鹿角形结石关键是穿刺通道的位置，再辅以各种硬性和可曲式内镜及各种各样的体内碎石器械，一期取石率更高[8]。多镜联合中，经皮肾镜占主要地位。其主要的作用包括经通道碎石、维持肾盂低压及冲取碎石。经皮肾通道的建立有赖于精准的影像学图像[9]。肾脏的三维重建及CTA可使术者充分了解结石立体结构和分布、结石与集合系统的关系、肾脏与周围脏器的关系、肾脏的血流分布[10]。清晰显示结石的主体部分与肾小盏内结石的位置关系，以及前后組肾盏相对位置，进而可以设计出最佳目标肾盏和穿刺时的角度与深度，做到精准穿刺，避免术中及术后继发性大出血。试验组患者无大出血出现。但对照组有6例患者因出血多进行输血。设计通道时尽量选择与各部分成钝角的穿刺径线。（2）测量结石所在肾盏长轴与经皮肾造瘘通道及肾盂间的夹角，指导选择哪种软镜：①测量IPA角。IPA测量方法见文献[11]。IPA角>30°，清石率92.5%，IPA角<30°，清石率38.5%[12]。如下盏残留结石密度高、负荷大，考虑到软镜的损耗大，则优先选择经皮穿刺通道膀胱软镜碎石，必要时穿刺第二通道。②肾盏盏颈均较宽，则优先选择经皮穿刺通道膀胱软镜碎石。在本次试验中，两组患者分别行螺旋CT三维重建和普通CT，研究发现。试验组PCNL碎石成功率（77.1%）高于对照组（41.4%），两组患者的总清石率无明显差异，试验组的一期清石率（93.2%）高于对照组（71.3%），但对照组的二期碎石率（12.6%）高于试验组（2.3.%），且试验组手术时间、住院时间短于对照组，血红蛋白降低少于对照组，本研究结果也证实了上述观点。endprint

总之，此项技术在直观显示复杂结石的空间结构及指导多镜联合方面的优点是显而易见的，提高了复杂性结石清除率和手术安全性。

参考文献

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