胆道镜联合钬激光与液电碎石治疗肝内外胆管多发结石比较

廖广宇

【摘要】 目的：分析膽道镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管难取性结石的效果。方法：将2015年1月-2016年1月在笔者所在医院就诊的98例肝内外胆管难取性结石患者按照数字随机表法分为对照组和试验组；对照组在胆道镜引导下行液电碎石治疗，试验组在胆道镜引导下行激光碎石治疗；对比分析两组患者手术过程、碎石率、术后并发症等。结果：试验组患者术中出血量（16.5±7.0）ml、手术时间（29.1±8.9）min及住院时间（4.6±2.3）d，均显著小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者碎石成功率、结石取净率和再次手术率比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者术后并发症发生率（12.24%），显著高于试验组（2.04%），差异有统计学意义（P<0.05）；对照组术后1年复发率（6.12%）与试验组（4.08%）比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在胆道镜引导下，液电碎石技术与钬激光碎石技术均获得了较优的治疗效果，但钬激光碎石技术创伤小、恢复快、并发症发生风险低，具有推广应用价值。

【关键词】 肝内外胆管难取性结石； 胆道镜； 钬激光碎石； 液电碎石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）29-0005-03

Treatment of Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones with Choledochoscopy Combined with Holmium Laser and Electro-hydraulic Lithotripsy/LIAO Guang-yu.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（29）：5-7

【Abstract】 Objective：To analyze the application of choledochoscopy combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones.Method：From January 2015 to January 2016，98 cases of intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones were randomly divided into the control group and the experimental group according to the random number method.The control group was treated with choledochoscopy.The experimental group was treated with laser lithotripsy under the guidance of choledochoscopy.The operative procedure，gravel rate and postoperative complications were analyzed.Result：The intraoperative blood loss （16.5±7.0）ml，operation time （29.1±8.9）min and hospital stay （4.6±2.3）d in the experimental group，which were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in gravitational success rate，stone removal rate and reoperation rate between the two groups（P>0.05）.The incidence of postoperative complications in the control group（12.24%） was significantly higher than that in the experimental group（2.04%），the difference was significant（P<0.05）；the recurrence rate in the control group（6.12%） was not significant than 4.08% in the experimental group（P>0.05）.Conclusion：Under the guidance of choledochoscopy，fluidized lithotripsy and holmium laser lithotripsy have obtained better therapeutic effect，but holmium laser lithotripsy is less traumatic，quick recovery，low risk of complications，and has popular application value.

【Key words】 Intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones； Choledochoscopy； Holmium laser lithotripsy； Electro-hydraulic lithotripsyendprint

First-authors address：Longyan Peoples Hospital，Longyan 364000，China

最近十几年来，钬激光技术得到了快速的发展，其在肝内外胆管结石中的应用越来越广泛，这为结石的临床治疗提供了新的方法；尤其是在大结石、结石嵌顿或者是合并胆道狭窄等肝内外胆管难取性结石中的应用[1-2]。胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管难取性结石时，胆道镜引导钬激光进行碎石处理，将大结石或者嵌顿结石击碎，让其直径缩小，这有助于取出小碎石[3-4]。这项联合技术具有取石率较高，对患者胆道损伤小，术后并发症较少，安全性较高等优势[5-6]。本文对从2015年

1月-2016年1月在笔者所在医院就诊的肝内外胆管难取性结石患者为研究对象，除术中碎石外，笔者所在医院已开展纯腔镜下胆总管切开取石术取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将从2015年1月-2016年1月在笔者所在医院就诊的98例肝内外胆管难取性结石患者按照数字随机表法分为对照组和试验组，各有49例患者。对照组中，男24例，女25例，平均病程（26.8±9.8）d，肝功能Child分级，A级33例，B级16例；结石最大平均直径为（8.0±2.4）mm；平均结石数目为（3.1±1.4）个。试验组中，男22例，女27例，平均病程（27.2±9.3）d，肝功能Child分级，A级30例，B级19例；结石最大平均直径为（8.2±2.6）mm；平均结石数目为（3.2±1.3）个。两组患者性别、平均病程、肝功能Child分级、结石最大平均直径及平均结石数目等比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

两组患者在手术前均实施常规检查，以对患者胆道情况有所了解。其中，对照组患者在胆道镜的引导下，行孔置入电极导线，并将电极尖端与结石中心位置对应起来，实施碎石处理，电极尖端与结石间的距离为0.5 mm左右，并根据结石的大小和硬度来进行能量调节，能量值在0.8～1.0 J；结石可用网篮或者自行排出便可。而试验组患者利用钬激光进行治疗，取出胆总管结石后，置入胆道镜检查下段是否有结石嵌顿。如果有将钬激光导丝置入于胆道镜操作孔，在红外线的引导下进行碎石治疗；钬激光輸出功率为10～15 W，能量设置为1.5 J/P，频率设置为10 Hz，反复进行结石击碎处理；结石可用网篮或者自行排出便可；检查下段通畅后塞入细纱布条以防肝内结石击碎后涌入胆总管下段。同样方法处理肝内胆管结石。左肝外叶多发结石患者多为铸状结石，且多合并外叶萎缩纤维化，胆管狭窄，胆道镜不易进入，碎石较为困难，手术时间长，可行外叶切除后敞开胆管取石，大大缩短手术时间，并降低了手术难度。两组患者术后均留置胆道引流管，并在术后1周利用T管造影来诊断胆道是否通畅，结石是否取净者，手术完成4周后可将引流管拔出。

1.3 观察指标

（1）临床症状：分别统计分析两组患者术中出血量、手术时间、住院时间。（2）结石取出效果分析：分别统计分析两组患者碎石成功率、结石取净率及再次手术率。（3）并发症：分别统计分析两组患者术后出现发热、胆漏、胆道出血等并发症的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0对所得相关数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术过程对比

试验组患者术中出血量（16.5±7.0）ml，手术时间（29.1±8.9）min，住院时间（4.6±2.3）d，均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者术后并发症及复发率对比

对照组患者有6例患者术后出现并发症，发生率为12.24%；试验组患者有1例患者术后出现并发症，发生率为2.04%；试验组并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。另外，对照组术后1年复发率（6.12%）与试验组（4.08%）比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

肝内胆管结石患者患病周期较长、病情较为复杂，临床治疗方法十分复杂。传统手术治疗方法，临床治愈率较低、术后并发症发生风险较大，术后疾病复发率较高。临床研究证明，胆管结石患者在术后疾病复发风险较大，常需进行二次手术，并且患者术后常发生胆道狭窄、感染等并发症，这对患者预后效果造成了严重的影响[7-8]。随着胆道镜技术的快速发展，在胆道镜技术的引导下，对结石得位置、大小等进行可视化探测，这在某种程度上提高了临床效果；但结石嵌顿、合并胆道狭窄及巨大结石等部分难取性结石，临床手术难度较大，取出较为困难，需对患者实施碎石处理；常见的碎石方法包括离子碎石、液电碎石、超声碎石及激光碎石等[9-10]；临床研究逐渐证实离子碎石、液电碎石和超声碎石等临床碎石时间较长、碎石成功率较低且患者术后并发症发生风险较大。在胆道镜的引导下实施碎石处理，但哪种手术方法可以提高碎石成功率、减少术后结石发生率；哪种碎石方法碎石效果较好、安全性较高及碎石效果较为理想，仍然是现阶段研究重点。而钬激光碎石技术为一种新型技术，其在泌尿系统结石中的应用越来越广泛，其在胆道结石中的应用越来越多，但其相关报道较少[11]。

液电碎石也是一种成熟有效的方法，但有击穿胆管可能。离体胆囊及动物肠管实验已证明。术中应注意探头应对准结石中心，因侧向和斜向运动的冲击波可损伤胆管壁。同时放电功率不宜过大，宜从最小档开始，酌情增大。另在碎石过程中，应始终在直视下操作。结石碎片影响视野时，应冲洗至视野清楚后继续碎石。盲目放电宜损伤胆管。这对术者熟练程度及手术技巧有较高要求。而钬激光安全性较高，不易损伤胆管，近年已逐渐取代液电碎石。endprint

胆道镜联合钬激光碎石适用于：胆总管末端结石嵌顿，铸状结石及结石周边和远端空间狭小，套石篮无法张开。位于二三级胆管的结石患者，ERCP失败后其他方法取出困难患者，手术后意外胆总管结石残留患者，可经窦道取石。对于直径小于1 cm的结石，可利用取石网篮实施套取；对结石直径大于1 cm残留或者胆总管显著扩张者，建议手术放置大号T管，且选择最短距离从复辟引出，使窦道短、直、粗，这有助于结石的有效取出，且可以减少操作时间，从而有效缓解患者痛苦；碎石完成后再利用网篮进行取出，避免粗暴拉拽，否则会导致胆道和T管窦道的撕裂及取石篮毁损。

笔者所在医院引进胆道镜之前，肝内胆管结石处理困难，胆总管结石残留率高。甚至有胆总管下段无法通过最小号导尿管及胆道探条而行胆肠吻合的病例。也有末端结石嵌顿无法取出，被迫行十二指肠切开取石。引进胆道镜后，下段有无结石残留一目了然，可清楚观察末端开口通畅情况，避免了不必要的胆肠吻合手术。对于下段嵌顿性结石，套石网篮无法取出者，应用钬激光亦可击碎冲出，方法简便，效果明显，大大减少了术后并发症发生率。

本文对从2015年1月-2016年11月在笔者所在医院就诊的98例肝内外胆管难取性结石患者进行研究，对两组患者分别实施液电碎石和激光碎石；本文的研究发现，试验组患者术中出血量、手术时间及住院时间等指标，均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者碎石成功率、结石取净率和再次手术率比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组患者术后并发症发生率，显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；且两组患者术后1年复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。有关研究证明，手术时间是影响并发症的重要因素，试验组患者手术时间显著低于对照组患者，而试验组患者术后并发症的发生率显著低于对照组，激光碎石效果较好；这可能是因为钬激光属于脉冲式发生器，瞬间可释放出10 kW功率，激光能量可瞬间气化结石与光纖间的水，有助于将能量传送至结石，钬激光按照推荐功率和方法使用是安全的，未出现胆道出血、穿孔等严重并发症。术中B超可发现肝内胆管隐匿结石并予清除，大大降低了结石残留率。在处理肝内胆管结石时，应彻底清除某一胆管内结石后再处理另外胆管结石，避免结石未取浄而遗漏。

总之，在胆道镜引导下，液电碎石技术与钬激光碎石技术均获得了较优的治疗效果，但钬激光碎石技术创伤小、恢复快、并发症发生风险低。当然，钬激光技术并非完美。当结石呈泥沙样广泛分布，或位于四级胆管，或肝纤维化萎缩，钬激光难以碎石取石。此时采用部分肝叶切除比较恰当。有时肝内胆管呈锐角，胆道镜尾端弯曲超过极限，结石与激光导丝无法处于同一视野而无法取石。肝内外胆管结石目前经钬激光碎石取石已经取得了较好的疗效，但仍有不足，待设备不断发明创新及不断积累临床经验，以取得更好疗效。

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（收稿日期：2017-06-12）endprint