被保险人同意投保之意思得以索赔行为宣示——对一例邻居投保案的评析

偶 见 江苏省保险学会

被保险人同意投保之意思得以索赔行为宣示
——对一例邻居投保案的评析

偶 见 江苏省保险学会

案情

2014年8月，保险公司业务员向刘大爷推荐某款癌症疾病保险。刘大爷觉得这份保险产品“靠谱”，不仅自己买了一份，还打电话推荐给邻居吴大妈。在得到吴大妈肯定回复后，刘大爷也为吴大妈投保了一份。2016年2月，吴大妈体检被查出患胃癌，便向保险公司申请理赔，但保险公司以“投保人刘大爷与吴大妈非亲非故，不存在保险利益”为由拒赔。

上海虹口区人民法院经过审理后认为，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。据此，刘大爷对吴大妈具有保险利益，判决保险公司赔付吴大妈保险金16万余元。

评析

一、本案业务员的第一次危险选择似不符合操作规范

《保险法》第13条第1款第1句规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。”

核保，也称风险选择，是指寿险公司对被保险人或投保人进行风险评估，并确定是否承保以及承保条件的过程（王宪章，2002）。通常将危险选择过程按先后顺序分为四个过程：（1）外务员在展业中的第一次危险选择过程（外务选择）；（2）体检医师对被保险人进行身体健康检查的第二次危险选择过程（医务选择）；（3）核保人员的审核查定及决定的工作为第三次危险选择过程（业务选择）；（4）生调人员在承保前及承保后的生存调查为第四次危险选择过程（生存调查）（李刚，1996）。

由于成本关系，大多数寿险合同为免体检承保合同，核保人员主要是根据外务员所提供的投保信息和外务员报告书来进行风险评估的，因此，外务员的第一次危险选择几乎代表了免体检件核保的全过程。其第一次危险选择一般分为五个步骤：（1）面晤。通过直接与客户面晤，了解其投保动机，指导其如实填写投保单、健康告知及声明书。避免投保人的道德风险和防止逆选择产生是第一次危险选择中重要的内容，甚至是最重要的。要达到这个目的，营销员就一定要与投保人、被保险人见面，这是避免道德风险的首要条件。通过对投保人及被保险人各方面情况深入了解，拒绝接受无保险利益的保件和动机不纯的投保。（2）观察。观察客户的身体状况及生活环境，分析被保险人的可保性。有经验的外务员能够通过观察发现被保险人尚不自知的疾患。（3）询问。对观察到与承保有关的现象通过询问投保人或被保险人加以证实，并对观察所不能了解的情况取得投保人告知。（4）外访。对投保人所告知的内容有怀疑或不便直接询问投保人或被保险人的，可访问被保险人邻居、同事，以比较全面地了解被保险人情况。（5）报告。完成上述步骤后，外务员要完成外务员报告书，如实地反映投保人及被保险人的重要信息，对投保单以外的信息加以补充说明，从而为业务选择提供具有价值的资料。报告面晤被保险人情况是各寿险公司业务员报告书的格式内容，如平安寿险《业务员报告书》：“A.被保险人有关资料（所有申请，必须填写此部分）……8.从外观看，被保险人是否呈病态或有生理缺陷……”国华人寿《业务员报告书》：“……5.被保险人的四肢五官有无残缺障碍或畸形……14.本人（业务员）已亲自面晤要保人及被保险人，并确认要保人及被保险人及法定代理人亲自签名……”友邦保险《业务员报告书》：“……A.外貌体况……B.外观有无残缺障碍或畸形……招揽时是否确实会晤要保人、被保险人……”

胃癌发病率在我国各种恶性肿瘤中居首位，东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。胃癌潜伏期一般时间为2-3年，长的可达10年，但是不同的人情况迥异。早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，间有呕吐、食欲减退、消化不良、黑便等。

健康保险对被保险人之健康状况核保相较于普通寿险更为严格。吴大妈2014年8月参加癌症疾病保险，到2016年2月体检被查出胃癌，仅间隔一年半时间，一个谨慎的业务员展业时倘仔细观察被保险人面容、耐心询问被保险人日常起居情况，或许能够察觉出被保险人的健康异常情况。而本案业务员仅仅通过投保人与被保险人之间的电话通话即承揽下此笔业务，“完成了”第一次危险选择，显然未按照规定程序操作——不知其业务员报告书是如何出笼的。

二、被保险人之索付保险金行为即表明其认可投保人对其具有保险利益

《保险法》第31条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益……”最高人民法院2015年11月27日颁布的《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（下称《保险法司法解释（三）》）第1条第1款规定：“当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据《保险法》第三十四条的规定，‘被保险人同意并认可保险金额’可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。”第26条规定：“本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。”亦即：（1）我国保险利益制度兼采法定主义和同意主义。尽管投保人与被保险人“非亲非故”，对于投保人之投保行为，只要“被保险人同意”即应“视为投保人对被保险人具有保险利益”。（2）在死亡保险中，“被保险人同意”之意思表示，即“可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认”。按举重以明轻原则，对于非死亡保险，当然“也可以在合同订立后追认”。（3）《保险法司法解释（三）》适用于2015年11月27日以后发生的保险合同纠纷。

本案：（1）保险合同虽成立于2014年8月，但合同纠纷发生于2016年2月之后，得适用《保险法司法解释（三）》，亦即对保险利益的认定应适用“追认”规则。（2）投保人刘大爷与被保险人吴大妈“非亲非故”，虽不存在法定的保险利益，但被保险人亲自向保险公司申请理赔之行为足以表明其对投保人所订立的保险合同是认可的，遑论其于刘大爷投保时已在电话中作出“肯定回复”。保险公司以“投保人刘大爷与吴大妈非亲非故，不存在保险利益”为由拒赔，没有道理。

三、保险利益制度旨在防范道德风险

保险利益是保险合同效力的前提性要件，之所以把保险利益的存在作为保险合同的生效条件，其一个重要原因是旨在防止道德危险。所谓道德危险，是指投保人在与保险人订立保险合同以后，为图谋保险金而违反道德，故意促使保险事故的发生、损坏保险标的或在保险事故发生时人为扩大损失程度的行为（王林清，2013）。

最高人民法院民二庭负责人就《保险法司法解释（三）》答记者问时提出：“针对人身保险合同的特征，我们在司法解释起草中坚持以下指导原则：一是注重防范道德风险。人身保险以人的寿命和身体为保险标的，道德风险的发生意味着被保险人的生命健康受到侵害。因此，防范道德风险在人身保险合同中的任务更加繁重。二是注重保护保险消费者。加强保险消费者保护，是各国保险合同立法的基本原则，也是历次《保险法》修订的基本理念。《解释三》的制定也体现了这一原则。”

在非死亡保险中，保险合同不为投保人的利益而存在，仅仅为被保险人或者受益人的利益而存在，在此状态下仍然强调投保人对被保险人具有保险利益，既没有现实必要性，也是不合理的。

本案刘大爷为吴大妈投保的是癌症疾病保险，且吴大妈为索赔权人，保险合同是纯粹的“利于第三人的合同”，不存在源于投保人的道德危险，以目的性解释，保险利益制度不应作为保险人拒赔的法律依据。

四、保险人拒赔有悖保险诚信原则

诚实信用是民法的基本原则，每一份合同的订立、履行都应当遵守诚实信用的原则。《保险法》第5条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”保险合同被喻为最大诚信合同，其对当事人的诚实与信用有更高的要求。一方面，它要求保险相对人在订立合同时对保险人的询问及有关标的的情况需如实告知，在保险标的危险增加时通知保险人，在保险标的出险时及时施救；另一方面，它要求保险人在订立保险合同时向投保人说明保险合同的内容，在约定的保险事故发生时及时履行赔偿或给付保险金的义务。我国台湾学者史尚宽先生认为，诚实信用原则具有以下几个方面的含义：“第一，其含有‘信’的因素。相对人于其所信，应不被欺，其正当之期待不应失望，权利人与义务人法律上相互连接，成为一共同体，一方应顾及他方之利益，而衡量他方之所应期待于此方者为何，此信用保护，在各种不同之法律关系，依其范围虽各有差异，然为不可缺则一。第二，其含有‘诚’之因素。诚者成也，成己，成人，成物。成人，包括相对人及第三人之利益。成物，谓成其事物。所谓成其事物者，为其制度或其事之成立，应为有利之促进与解释也。第三，交易习惯。通常所应保护当事人之正当期待，多与交易习惯相合。”

鉴于一些保险公司以投保人违反告知义务为由拒绝理赔，投保人告知义务成为保险公司逃避责任的工具，2009年《保险法》的修订，在理念上注重投保人利益的保护，修订后的《保险法》第16条从告知内容、告知义务的违反以及告知义务的法律效果等方面都做了有利于保护投保人的修改。未料“按下葫芦浮起瓢”，某些保险人的不诚信文化似乎并未因《保险法》修订理念的变化而有所收敛：本案保险人承保时应当知道投保人与被保险人之间的关系，且已同意承保并心安理得地收取保险费，待被保险人索赔时却以“投保人刘大爷与吴大妈非亲非故，不存在（法定的）保险利益”为由拒赔——此类保险公司实不“靠谱”。

五、保险行业应正视此案所暴露出的问题

保险是在信用的基础上构建的社会互助机制，既是“经济助推器”，亦是“社会稳定器”，具有安定人民生活、保障企业生产经营、促进整个社会和谐稳定的功能。《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》业已将发展现代保险服务业放在经济社会工作整体布局之中。尽管2016年全行业原保险保费收入达到3.10万亿元，保费规模超过日本，仅次于美国，居全球第二位，但实现十三五规划所设定的保险深度5%、保险密度3500元/人目标还有相当难度。保险活动得以正常进行，有赖于契约各方尽最大的善意履行合同义务、遵守监管法规，并最终享有相应的权利。陈志武教授曾诘问：“中国人为何勤劳而不能致富？”答曰：“因为环境中缺乏诚信因素与契约要义，商业国家五秒钟做成的生意，在中国要忙活好几年。”作为商品经济经营主体，保险公司追逐利益无可厚非，但应坚持诚信，不能伤害客户的基本权益。保险公司在出险后的惜赔，会以社会舆论的方式反馈到广大群众之中，打击潜在投保群体的积极性。即使是个别保险公司的惜赔行为，也会被社会舆论放大，不但影响保险公司自身的信誉，而且会损坏整个保险行业的诚信形象。商业保险是经济发展和社会分工的产物。术业有专攻，人的精力是有限的，社会资源也是有限的，客户学习、研究保险也是有机会成本的。工匠精神要求人们在所在行业、所在岗位做到极致，而非要求每个人均无所不能。保险仅仅是社会生活的一个（次要）方面，是社会生产和人民生活的“备胎”，其再重要也不应占用人们过多的精力、社会过多的资源，“学保险、懂保险”的实际目的并非让人们用以防范来自保险人的欺诈，保险业没有理由将客户一个个逼成保险专家；倘普通客户均成为保险专家，则是保险行业对这个GDP世界第二、M2世界第一的国度中尚在奔向全面小康道路上艰难跋涉、风雨兼程的人们的犯罪，届时更可能是整个行业的殉道日。

作为一种价值取向，诚信既具有外在的工具性价值，也具有内在的目的性价值。诚信一方面是现代市场经济的坚固基石和现代法律体系的基本精神，另一方面，诚信不是一种消极被动的工具或“权宜之计”，而是一种真诚豁达的德性修养或生活态度，是一种自身有价值的生活方式。保险行业应正视此案所暴露出的问题，自尊、自审、自重、自律、自警、自励，将诚信真正融铸于行业精神之中，以让每一笔业务都经得起法律和良心的检验，努力让保险相对人在每一个理赔案件乃至每一个拒赔案件中都能感受到保险诚信和人文关怀。当人们“用保险”不再战战兢兢、如履薄冰，才意味着保险真正“成为完善金融体系的支柱力量、改善民生保障的有力支撑、创新社会管理的有效机制、促进经济提质增效升级的高效引擎和转变政府职能的重要抓手”，保险行业真正成为受人尊敬的行业。