维生素D3对2型糖尿病急性低钠血症的作用

陈 玲 胡菊桂

维生素D3对2型糖尿病急性低钠血症的作用

陈 玲1胡菊桂2

目的分析维生素D3(VitD3)对2型糖尿病(T2DM)患者急性低钠血症的作用。方法60例T2DM合并低钠血症患者，随机平分为常规治疗组和VitD3治疗组(VitD3口服，2 000U/天)，两组患者均随访1年，每2月一次，检测其血[Na+]、皮质醇、25-羟基VitD3[25-(OH)VitD3]和1，25-二羟基VitD3[1,25-(OH)2VitD3]水平，观察随访1年两组患者发生低钠血症的例次和发生低钠血症时上述指标的变化，以及治疗前后两组有关指标的改善情况。结果随访1年内共发生169例次低钠血症，VitD3治疗组明显少于常规治疗组(52例次 vs 117例次)，其发生率差异(30.76% vs 69.23%)有统计学意义(P<0.01)；且在低钠血症发生时期，VitD3治疗组[Na+]较常规治疗组明显升高(P<0.05)。经过1年治疗，VitD3治疗组患者[Na+]、25-(OH)VitD3和1,25-(OH)2VitD3水平较治疗前明显提高(P<0.05；P<0.01)；常规治疗组患者相同指标则与治疗前无明显差异(P>0.05)。T2DM患者血皮质醇水平在低钠血症时期较血钠正常时期升高，VitD3治疗对血皮质醇水平无明显差异。结论补充VitD3可以减少T2DM患者低钠血症发生频率。

2型糖尿病；低钠血症；维生素D3

1 资料与方法

1.1 病例纳入

选取2015-07-2016-07在本院住院的T2DM并发低钠血症患者60例。入选标准：(1)患者血糖 (空腹、餐后或随机血糖)或口服葡萄糖耐量试验结果符合WHO T2DM诊断标准[2]。(2)患者血清[Na+]<135mmol/L。排除标准： (1) T2DM合并急性并发症如酮症酸中毒 (DKA)、感染、高渗性非酮症昏迷以及严重慢性并发症如肾病、心力衰竭、糖尿病足等；(2) 合并原发性醛固酮增多症、库欣综合征、阿迪森病等影响血钠或尿钠水平异常的疾病；(3) 严重呕吐、腹泻、发热伴大量出汗或进食障碍者；(4) 近期补钠和使用利尿剂者。

1.2 分组

60例T2DM低钠血症患者，以随机数字表法平分为临床常规治疗并补充vitD3组(VitD3治疗组)和只行常规治疗未补充vitD3对照组(常规治疗组)。两组性别、年龄分布，T2DM、高血压史，血[Na+]及其它电解质水平，25-羟基-VitD3[25-(OH)VitD3]、1，25-二羟基-VitD3[1，25-(OH)2VitD3]及血皮质醇(上午8∶00)水平等的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较(n均=30)

1.3 治疗方法

VitD3治疗组在常规治疗(胰岛素+口服降糖药联合降糖，糖化血红蛋白控制在7%以下，低钠血症时以3%氯化钠溶液补钠治疗)的基础上给予VitD3口服(美国NuMedica公司生产，2 000U/片，1片/日，持续给药1年)，未补充VitD3组仅给予常规治疗。全部治疗经本院医学伦理委员会批准，并征得患者(或家属)同意。

1.4 随访方法

纳入病例由专人负责随访，期限为1年，每两月一次。采用门诊随访，主要内容有：血压、血糖测定，血清电解质Na+、K+、Cl-及血皮质醇、25-(OH)VitD3、1，25-(OH)2VitD3 浓度测定。记录每次两组[Na+]<135mmol/L病例数，汇总一年中两组患者低钠血症发生频次和上述指标检测结果，比较两组患者低钠血症时和非低钠血症时血皮质醇的差异，以及不同方法治疗1年后与治疗前各项指标的差异；计算治疗1年后各组低钠血症发生率(=该组低钠血症发生例次/两组低钠血症发生总例次×100%)，评价VitD3治疗低钠血症的优势。

1.5 检测指标和方法

检测患者入选时和治疗1年后血清电解质Na+、K+、Cl-，血皮质醇、25-(OH)VitD3、1，25-(OH)2VitD3 浓度，以及各组患者发生低钠血症时和非低钠血症时血皮质醇的浓度。Na+、K+、Cl-检测采用离子选择电极法，使用美国EasyLyte全自动电解质分析仪及原厂配套试剂；血皮质醇、25-(OH)VitD3、1，25-(OH)2VitD3均采用ELISA检测，试剂盒由上海心语生物科技有限公司提供，按说明书操作。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者低钠血症发生频率

两组患者在随访1年内共发生低钠血症169例次，其中常规治疗组117例次，占69.23%(117/169)，VitD3治疗组52例次，占30.76%(52/169)，两组间差异有统计学意义，VitD3治疗组明显低于常规治疗组(χ2=14.28，P<0.01)。

2.2 两组患者治疗1年后相关指标变化

与同组治疗前相比，常规治疗组治疗1年后，T2DM患者血清[Na+]、血皮质醇、25-(OH)VitD3和1，25-(OH)2VitD3水平均无明显变化(P>0.05)；而VitD3治疗组治疗1年后，T2DM患者血清[Na+]、25-(OH)VitD3和1，25-(OH)2VitD3水平均较治疗前明显升高(P<0.05或P<0.01)，血皮质醇水平则与治疗前无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后相关指标水平比较均=30)

注：与同组治疗前比较，1)P<0.05，2)P<0.01

2.3 T2DM患者低钠血症时期与非低钠血症时期血清皮质醇水平比较

与非低钠血症时期相比，常规治疗组和VitD3治疗组T2DM患者在并发低钠血症时期，血皮质醇水平均明显升高(0.79±0.09 vs 0.70±0.04、0.77±0.07 vs 0.67±0.05，t=2.32、2.14，P均<0.05)。

3 讨论

VitD3是一种脂溶性维生素，在血液中通过与维生素D结合蛋白(Vitamin D Binding Protein，DBP)结合运输到肝脏，在肝微粒体25-羟化酶的作用下，被转化成25-(OH)VitD3；几乎所有25-(OH)VitD3均能通过肾脏滤过并在近曲小管重吸收，再经肾小管上皮细胞线粒体1α-羟化酶的作用，生成其活性形式1，25-(OH)2VitD3，即骨化三醇，后者通过与维生素D受体(Vitamin D Receptor，VDR)

结合发挥生物学效应。已有明确证据表明，活性VitD3即1，25-(OH)2VitD3缺乏在胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能紊乱中发挥作用，从而可能与T2DM的发生发展相关[3,4]。活性VitD3不仅参与调节肾脏的许多生理活动，在糖尿病肾病的发生发展中也起重要作用[5,6]。本文病例均为T2DM低钠血症患者，其VitD3水平和[Na+]均较低，分别给予临床常规方法治疗和补充VitD3治疗，结果显示补充VitD3治疗T2DM患者血液中活性VitD3和[Na+]水平显著提高，低钠血症发生频率也明显降低。提示，T2DM患者的活性VitD3水平低下和低钠血症可能是T2DM的两种表现，提高活性VitD 3水平可能调节肾小管排钠效应，同时减少低钠血症的发生，但其分子机制尚需进一步研究。

肾上腺是下丘脑-垂体-肾上腺(HAP)轴中重要环节，其机能变化会引起血糖改变，而糖尿病患者可能存在HPA功能异常及对生理刺激反应变弱[7，8]。肾上腺还能分泌皮质醇，参与肾小管排钠调节，保障机体所需Na+不丢失。许多研究表明，糖尿病患者存在基础皮质醇水平增高和皮质醇分泌节律改变[9-11]。 本研究结果表明：T2DM患者低钠血症时的血清皮质醇水平高于非低钠血症时，皮质醇水平与血[Na+]并不平行，说明肾上腺代偿性分泌皮质醇增加并不能使血[Na+]恢复正常。这一方面说明T2DM患者确实存在HPA轴功能紊乱，对应激事件反应减弱，使皮质醇不能升高到足够水平，来维持内环境稳定；另一方面提示在面对应激状态时，肾小管排钠调节可能存在“皮质醇抵抗”，致使Na+丢失过多，发生低钠血症。对此情况，我们采用补充VitD3治疗一年也未使皮质醇水平明显升高，即VitD3对T2DM患者皮质醇水平无显著影响，可能需要寻找加强HAP轴功能和清除“皮质醇抵抗”方为解决问题的有效途径。

综上所述，T2DM患者存在明显的血清[Na+]降低， 尽管血皮质醇水平升高，仍容易发生低钠血症。补充VitD3有助于减少T2DM患者发生低钠血症的发生率和改善低钠程度，但其具体机制不明，有待进一步研究。

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本文第一作者简介：

陈玲(1976-)，女，汉族，博士，副主任医师，主要从事糖尿病肾病的基础和临床研究

1 Xu S, Chen YH, Tan ZX, et al. Vitamin D3 pretreatment alleviates renal oxidative stress in lipopolysaccharide-induced acute kidney injury[J]. J Steroid Biochem Mol Biol，2015，152(5):133-141.

2 谭少珍，周智广，唐炜立，等. 代谢综合征三种诊断标准在2型糖尿病中的比较研究[J].中华糖尿病杂志，2005，13 (3)：187-189.

3 Mitri J, Pittas AG. Vitamin D and Diabetes[J]. Endocrinol Metab Clin North Am，2014，43(1): 205-232.

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6 Kaptein EM, Yi SS, Endres DB, et al. Serum 25-Hydroxyvita- min D Deficiency:A Risk Factor for Chronic Kidney Disease in Ambulatory Indigent Patients[J]. Endocr Pract，2013，18(4):1-19.

7 Prpic-Krizevac I, Canecki-Varzic S, Bilic-Curcic I. Hyperactivity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with type 2 diabetes and relations with insulin resistance and chronic complications[J]. Wien klin Wochenschr,2012,124 (11-12):403-411.

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TheInvestigationofVitD3onAcuteHyponatremiainType2Diabetes

CHEN Ling1, HU Ju-gui2

1Department. of Internal Medicine &Geriatrics,2Window Office of Medical Insurance, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China

Objective: To evaluate the effect of VitD3 on acute hyponatremia in type 2 diabetes.MethodA total of 60 type 2 diabetic patients with hyponatremia were enrolled. 30 subjects were selected at random to receive vitamin D3 supplement at a dose of 2000U/d. Plasma levels of Na， K， Cl， serum levels of hydrocortisol, 25 (OH) VitD3 and 1， 25 (OH)2VitD3 were measured every 2 month. The frequency of hyponatremia was reported during 1 year of following up.ResultsA total of 169 hyponatremia were reported. When comparing with the routine treatment group，the frequency and degree of hyponatremia decreased significantly in VitD3 supplement group and during hyponatremia. Vitamin D3 supplement for 1 year resulted in an increase of serum sodium concentration，25-(OH)VitD3 and 1,25-(OH)2VitD3 ,the level of [Na+]in the VitD3 group nas increase signifi contly than that in the routine treatment group. 1， 25 ( OH)2VitD3 level in type 2 diabetic patients. The level of hydrocortisol increased during hyponatremia in type 2 diabetic patients when comparing with normal sodium concentration, and VitD3 supplement has no influence on the level of hydrocortisol.ConclusionVitamin D3 supplement decreased hyponatremia frequency in patients with type 2 diabetes.

Type 2 diabetes; Hyponatremia; Vitamin D3

10.3969/j.issn.1005-1740.2017.04.010

R587.1 R589.4

A

1005-1740(2017)04-0047-04

2型糖尿病(T2DM)，特别是病程较长和存在微血管并发症患者，容易出现低钠血症，但其血[Na+]下降的机制不清楚。有研究表明维生素D3(VitD3)缺乏可能影响肾小管调节水、电解质平衡，促进[Na+]排泄[1]，可能与此有关。因而，补充VitD3或可改善低钠血症。所以，本文报道对30例T2DM并发低钠血症患者给予VitD3补充治疗，并随访1年，观察相关指标变化，为VitD3临床治疗T2DM并发低钠血症提供参考。

武汉大学中南医院，武汉 430071；1综合医疗科；2医保部窗口管理办公室

本文2017-07-31收到，2017-08-23修回