氯吡格雷联合阿司匹林用于急性进展性脑梗死疗效观察

许彦锋

·论著·

氯吡格雷联合阿司匹林用于急性进展性脑梗死疗效观察

许彦锋

目的探讨氯吡格雷联合阿司匹林在急性进展性脑梗死治疗中的应用效果。方法将2015年4月至2017年4月收治的100例急性进展性脑梗死患者随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组在常规治疗的基础上第1天予以口服300 mg/d的氯吡格雷片，第2天后口服氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林肠溶片100 mg/d，对照组则进行一般的治疗外，第1天再予以口服300 mg/d的阿司匹林肠溶片，第2天后口服阿司匹林肠溶片100 mg/d连续治疗14 d后观察2组患者的各项生理指标变化。结果观察组的治疗效显著高于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)；观察组的凝血指标中的CT、PT、APTT 均明显延长(Plt;0.05)，但Fib及INRS水平无明显变化(Pgt;0.05)。结论氯吡格雷联合阿司匹林运用于急性进展性脑梗死治疗中，可以显著改善常规治疗的治疗效果，但在抑制凝血系统激活的作用不是很明显。

脑梗死；阿司匹林；急性进展性；氯吡格雷

急性进展性脑梗死是脑梗死中较为严重的亚型，主要是指患者在出现脑梗死症状后6 h～1周在进接受临床治疗的情况下依旧出现持续发展性脑损伤的病症[1]。进展性脑梗死会持续性地造成脑损伤，造成患者的预后效果差等危险，严重的甚至威胁患者的生命[2]。根据2010年出版的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，不符合溶栓且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，发病后尽早给予口服阿司匹林治疗可以显著改善患者疾病症状[3]。近年来，对于阿司匹林在抗凝血治疗中的治疗效果已得到研究者们的广泛认可[4-6]。但阿司匹林单味药在抗凝血疾病比如本研究中的急性进展性脑梗死疾病治疗中的作用还有所欠缺。近年来，运用阿司匹林与其他抗凝血药物的联合运用受到了广大研究者的青睐[7-9]。本研究拟选取与阿司匹林抗凝血机制相同的另一种抗凝血药物氯吡格雷与阿司匹林联用，观察两种药物联合使用对于急性进展性脑梗死疾病的治疗作用，旨在为临床药物联用提供参考理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月至2017年4月我院收治的急性进展性脑梗死患者100例，随机分为2组，观察组50例，男32例，女18例；平均年龄(58.0±5.2)岁；对照组50例，男28例，女22例；平均年龄(59.7±5.5)岁。2组患者在性别比、年龄等比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

1.2 入选标准 (1)经CT或MRI证实符合全国第4次脑血管病学术会议诊断标准，发病6 h后症状逐渐发展；(2)发病后阿司匹林300 mg/d，后期100 mg/d治疗，病情依旧加重；(3)患者就诊时间为发病6 h内；(4)患者及其家属签署各项知情同意书，并经过医院伦理委员会同意。

1.3 排除标准 脑水肿、出血、肿瘤者；对氯吡格雷或肠溶阿司匹林过敏者；严重全身并发症(心、肺、肝、肾功能障碍)和凝血功能障碍者；因发热、感染、血压过低、电解质紊乱、深静脉血栓形成等原因引起病情加重者；高血压严重者；本次卒中前已有长期服用或近一周使用影响血小板聚集功能药物者[10]。

1.4 治疗方法

1.4.1 常规治疗：对症处理，并对伴发的高血压、糖尿病、基础心脏疾病等进行相应的治疗。

1.4.2 观察组：在常规治疗的基础上第1天予阿司匹林片300 mg，氯吡格雷片300 mg 顿服，第2天及以后予阿司匹林片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d[11]。

1.4.3 对照组：在常规治疗的基础上第1天予阿司匹林片300 mg，第2天及以后予阿司匹林片100 mg/d。2组疗程均为14 d。

1.5 观察指标

1.5.1 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)：比较2组患者治疗前与治疗后14 d的NIHSS评分。

1.5.2 疗效评价：依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准》：①基本痊愈：临床体征及症状基本消失，神经功能缺损评分(NDS)减少gt;90%；②显效：临床症状及体征恢复明显，NDS减少46%～90%；③好转:临床症状及体征有所好转，NDS减少18%～45%；④无效：临床症状及体征改善不明显或加重，NDS增加或减少lt;18%；⑤恶化：临床症状加重，头部CT复查排除梗死后出血及其他血管发生了新的梗死，NDS增加gt;18%。总有效=痊愈+显效+好转；病情进展=无效+恶化[12]。

1.5.3 凝血指标：入院时治疗14 d后对患者的各项凝血指标[凝血酶时间(CT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原定量(Fib)]及国际标准化比值(INRS)进行检测[13]。

2 结果

2.1 2组NIHSS评分比较 接受14 d的药物治疗后2组的NIHSS评分明显低于治疗前(Plt;0.05)。治疗后观察组的改善状况显著高于对照组，差异有统计学意义(t=17.06，P=0.0000)。见表1。

表1 2组的NIHSS 评分比较 n=50,分

注:与治疗前比较,*Plt;0.05;与对照组比较，#Plt;0.05

2.2 2组疗效比较 观察组治疗疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(χ2=13.56，P=0.00023，Plt;0.05)。见表2。

表2 2组疗效比较 n=50,例(%)

注：与观察组比较，*Plt;0.05

2.3 2组患者的凝血指标比较 2组患者的凝血功能指标发现：治疗前观察组和对照组的CT、PT、APTT、Fib及INR水平比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，治疗后观察组和对照组的CT、PT、APTT均明显延长，但Fib及INR水平无明显变化(Pgt;0.05),观察组治疗后比对照组的APTT显著增长(t=2.14,P=0.018629lt;0.05)。见表3。

表3 2组患者的凝血指标比较

注:与治疗前比较,*Plt;0.05;与对照组比较，#Plt;0.05

3 讨论

3.1 疾病相关背景 脑梗死是由于多种原因导致的脑局部组织血液供应障碍，继而引发的脑局部组织缺血性损伤，轻者经抢救可以恢复，重者可能直接导致猝死[14]。诱发脑梗死的原因多种多样，其中最常见的原因是动脉粥样硬化所引起的血栓经血液循环到达脑部的中小血管引起阻塞，导致脑局部血液供应不畅。一方面由于脑组织的营养在阻塞期间得不到供应，另一方面是由于缺血缺氧所引发的一系列的缺氧应激反应，直接或间接导致脑组织的损伤。脑组织是人类的一切行动的神经中枢，脑组织的损伤程度将会直接直接影响脑梗死的预后效果。因此，如何减少脑梗死出现并接受临床治疗情况下的脑损伤，是临床脑梗死治疗中的一个很重要的课题。在本课题中所涉及的病症-急性进展性脑梗死疾病中，对于脑组织的保护显得格外重要。急性进展性脑梗死是指脑梗死病症被发现并接受一般的临床治疗的情况下依旧持续性地出现脑部血管的阻塞和脑局部组织的梗死，对脑组织造成持续性的损伤[15-17]。出现这种情况的原因通常是由于患者本身的动脉粥样硬化病情比较严重，造成血液中的凝血系统过度激活，持续性地引发凝血过程，使得血栓大量形成，在血液循环流动过程中，这些血栓一旦大到一定程度无法通过小血管或毛细血管时就会引发血管阻塞，继而发生梗死，这种梗死不仅仅是发生在脑部，心脏等其他器官也很容易发生，其中脑部和心脏的梗死危害性相对较大。

3.2 抗凝血药物的选择 由以上介绍的脑梗死的疾病原理中我们可以知道，在减少脑梗死病程中的脑组织损伤，特别是在急性进展性脑梗死中，控制血栓的持续形成是一个很有效的疾病病程控制方式。临床上控制血栓形时，有很多备选药品，包括抗血小板药、抗凝血药和溶血栓药物三类。在对急性进展性脑梗死疾病的控制过程中直接对病症进行控制显得尤为重要，所以在本研究中我们选取两种直接抗血小板凝集的药物-阿司匹林和氯吡格雷，他们药理作用方式都是直接抑制血小板凝集，对于病程中的血栓形成可以起到很有效的控制。阿司匹林早期是作为一种解热镇痛药使用，但在后期的研究中发现它可以抑制血小板凝集的重要过程。因此，近年来，它被广泛地运用于临床抗血栓治疗，并取得了良好的治疗效果。在如今这样一个新药研发过程漫长的时代，旧药新用是一个比较节约成本的方式，其生产工艺成熟，用药安全性有保障，而阿司匹林便是旧药新用中最典型有效的代表之一。另一种药氯吡格雷，也是一种治疗脑卒中的常用药，它的药理作用方式也是通过抑制血小板的凝集过程来控制血栓的形成。随着临床医疗水平的发展，药物联用成为增强药物治疗效果的又一有效手段。新药开发成本高，开发周期漫长，因此，越来越多研究者们把目光聚集到了经典药物的联用上。在本研究中，我们所选取的两种药物是比较常见的抗血栓药物，他们二者的联用，起到了1+1gt;2的效果。但是药物联用过程中还涉及到一个量的配比的变化。本研究由于研究环境的局限性和研究资源的匮乏，仅仅只研究了单一的配比，因此，在这个层面上，本研究依旧存在一定的不足。

3.3 结果的讨论 从本研究的结果来看，观察组和对照组的NIHSS评分在治疗后都得到了显著的降低。可以看出阿司匹林单独使用和与氯吡格雷均能对急性进展性脑梗死起到很好的控制作用。但是，相对于对照组单独使用阿司匹林，观察组中与氯吡格雷的联用的作用明显优于对照组。因此，就本次观察结果来看，在NIHSS评分的作用上，阿司匹林与氯吡格雷联用具有更好的效果。在另一个标准上，即通过对患者治疗前后病症的改善情况进行评估。通过对观察组和对照组的治疗前后效果的比较，我们发现不管是单独运用阿司匹林还是与氯吡格雷联用都对病症起到了一定的治疗效果。不过这里的作用也不能代表就是阿司匹林的作用，因为治疗过程中还包括了一些最基本的治疗手段，或许只是常规治疗的效果。所以在这个层面上来说，直接对对照组治疗前后的效果比较不能说明它是阿司匹林的效果。所以这里的对照组，严格地来说，只能最为观察组的控制组，不能得出严谨的结论。而观察组与对照组相比，我们可以看出，它们的治疗效果具有明显差异(χ2=13.56，P=0.00023)。这组数据在一定程度上说明了阿司匹林与氯吡格雷联用的良好的治疗效果。在观察组和对照组的凝血指标比较中我们发现，治疗前观察组和对照组的CT、PT、APTT、Fib及INR水平比较无显著性差异(Pgt;0.05)，这保障了观察前2组患者的基本指标的同一性，因此试验后的结果是具有可比性的；而治疗后观察组和对照组的CT、PT、APTT均明显延长，说明观察组和对照组2组的治疗方式对于凝血指标的改善都是有益的，但仅仅只通过对治疗前后的凝血指标比较不能说明是由于本观察的药物所引起的，毕竟在治疗脑梗死过程中会涉及到很多其他的治疗手段。Fib及INR水平无明显变化(Pgt;0.05)，说明2组的治疗手段对这两项指标没有什么影响，又或许是影响了，又被其他因素逆转了，由于本观察治疗前后因素的复杂性，这样对治疗前后的效果的比较只能说明治疗手段的有效性，而不能说明是由于某个因素所引起的。通过对观察组和对照组的比较，我们发现相对于对照组，观察组只有APTT与对照组有显著差异。所以就凝血指标来看，观察组相对于对照组而言，作用并不明显。总的而言，观察组中阿司匹林与氯吡格雷联用具有较好的治疗效果，但是在凝血指标上来看，其优势并不大，有可能是涉及到一个时间的问题，我们仅仅对治疗一个疗程后的凝血指标进行了检测。身体内部具有维稳的特性，有可能在长时间的治疗过程中身体内部通过自身调节维持了一个比较稳定的状态，而药物本身的治疗效果则表现在了一些比较稳定的指标如NIHSS评分等上面。

3.4 前景展望 从目前的一系列研究中，我们可以发现，经典药物之间的联用已成为一种趋势。一方面是由于新药开发的周期较长，生产工艺不成熟，药品安全性得不到保障。另一方面，由于越来越多研究表明，药物之间的联用常常具有较好的治疗效果。比较有名的药物联用方法包括了鸡尾酒疗法治疗艾滋病和肺结核治疗的经典疗法。但大多数研究都只是关注于药物种类的互相搭配，相信随着研究水平的进步，越来越多人会去关注药物之间量的搭配，药物之间量的搭配具有更多的选择性和多样性。

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050011 石家庄心脑血管病医院

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