延期再植术后替代性吸收的截冠处理及术后4年临床观察

2017-12-14房瑞贞李思逸高磊吴礼安

华西口腔医学杂志 2017年6期

房瑞贞李思逸,2 高磊吴礼安

1.军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，第四军医大学口腔医学院儿童口腔科，西安 710032；2.济南市口腔医院儿童口腔科，济南 250001

房瑞贞1李思逸1,2高磊1吴礼安1

全脱出牙延期再植后易发生替代性吸收，对于儿童患者而言，发生替代性吸收后，会引起牙槽骨发育障碍及邻牙倾斜，然而临床上并无有效的方法阻止替代性吸收的进展。近年来，截冠术逐渐成为国际牙外伤协会推荐的治疗替代性吸收的首选。本文采用截冠术治疗1例儿童患者全脱出牙延期再植后替代性吸收，并术后随访观察4年，对截冠术治疗延期再植后替代性吸收的过程及远期疗效进行了报道。

全脱出牙；延期再植；替代性吸收；截冠术

近年来，牙外伤的发病率有逐年增高的趋势，对于儿童而言，由于牙齿萌出时间短，牙槽骨处于发育改建期，外力作用易引起牙完全脱出，发病率为0.5%~3%，上中切牙最好发[1]。牙完全脱出后，妥善保存脱出牙、尽早进行牙再植是治疗成功的关键。然而，由于医疗条件的限制及家长口腔卫生保健知识的欠缺，脱出牙往往得不到及时有效地处理。延期再植[2-3]是指牙全脱出后延缓再植，此时脱出牙根面的牙周膜会出现干燥或坏死。国际牙外伤学会（International Association of Dental Traumatology，IADT）牙外伤操作指南中延期再植是指“在非生理介质中保存超过60 min”。延期再植后易发生替代性吸收。

替代性吸收，又称骨性愈合或牙固连，临床表现为牙齿生理动度消失，叩诊呈高调金属音；X线检查可见牙周膜腔间隙消失，牙根与牙槽骨粘连结合。研究显示，受伤年龄与延期再植后替代性吸收的发生率相关，青少年延期再植牙替代性吸收的比率及吸收速度显著高于成人[4-5]。8~10岁为恒牙外伤的高发期[6]，此时牙槽骨发育有赖于牙齿萌出，若发生替代性吸收，牙齿萌出受阻，牙槽骨生长受限，从而导致患牙平面降低，邻牙向患牙方向倾斜[7-8]，不仅影响美观及功能，也为成年后的修复带来困难。

目前为止，临床上尚无有效的方法可阻止或逆转延期再植牙替代性吸收的进展[9]。动物实验证实截冠后黏骨膜瓣覆盖的牙根一般不会发生炎症反应，且牙根冠方有骨组织的沉积[10-11]。在此基础上Malm-gren等[8]提出了截冠术，采用手术的方法将低的牙冠及根充物清除，将牙根留在牙槽骨内，用黏骨膜瓣覆盖断面。此法适用于儿童及青少年患者，可以保存牙槽骨宽度及高度，特别是生长发育高峰期前截冠，邻牙的萌出可促进缺牙区牙槽骨垂直向的生长[7,9,12-13]，减少或避免后期修复过程中的植骨[12]。近年来，截冠术逐渐成为IADT推荐的治疗替代性吸收的首选。本文采用截冠术治疗1例儿童患者全脱出牙替代性吸收，术后随访观察4年，现对截冠术治疗延期再植后替代性吸收的过程及远期疗效进行报道。

1 病例报告

患儿男，8岁，2011年5月1日因玩耍时不慎摔倒致上前牙脱落1 d就诊，家长述牙齿脱落干燥存放半小时后置于生理盐水中保存。检查：11、21牙完全脱出，牙根较短，根尖孔未完全闭合，上前牙区牙龈撕裂，牙槽窝内可见血凝块。X线片示：11、21牙牙槽窝空虚，未见明显牙槽骨骨折（图1）。诊断：11、21牙全脱出。治疗计划：11、21牙体外去髓术、Vitapex倒充填+延期再植术；视再植效果决定下一步治疗计划。

图1 初诊时根尖片Fig1 Periapical radiograph at the first visit

治疗：局麻下清理11、21牙牙槽窝，11、21牙去除牙髓及残留牙周膜，Vitapex倒充填后再植，正畸托槽+不锈钢丝固定（图2）。1月后复查，临床检查未见明显异常，X线片示11、21牙牙周膜影像模糊（图3），拆除固定装置。

3个月后复查，11、21牙生理动度消失，叩诊呈高调金属音，X线片检查见11、21牙牙周膜间隙模糊（图4），诊断为替代性吸收。

2012年9月28日即再植后17个月，伴随12、22牙不断萌出，11、21牙龈缘明显低于邻牙（图5A），X线片示11、21牙牙根替代性吸收（图5B）。遂决定对11、21牙进行截冠处理。

图2 Vitapex倒充填后再植即刻的根尖片 Fig 2 Periapical radiograph immediately after retrograde filling with Vitapex and replantation

图3 再植1个月后根尖片Fig 3 Periapical radiograph after 1 months of replantation

图4 再植3个月后根尖片Fig4 Periapical radiograph after 3 months of replantation

图5 再植后17个月口内观（A）及根尖片（B）Fig5 Intraoral view (A) and periapical radiograph (B) after 17 months of replantation

截冠过程（图6）：全身麻醉及局部浸润麻醉后，翻开11、21牙区黏骨膜瓣，在釉牙骨质界根方用高速手机切除牙冠，清理根管内充填物，刺激根尖周组织出血充满根管腔，凝固后缝合创口。

图6 截冠过程Fig6 The procedure of decoronation

截冠术后1周拆线，1月后制作义齿型间隙保持器（图7）。

图7 义齿型间隙保持器Fig7 The space maintainer of removable partial dentures

截冠术后每3~6个月复查，观察牙槽骨发育及软组织外形、缺牙区间隙维持以及牙根吸收情况（图8、9）。

截冠术后随访4年，口内检查可见缺牙区牙槽嵴外形丰满，龈缘与邻牙相平齐（图10A、10B），锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查显示：牙槽骨高度与邻牙无明显差别，但宽度较邻牙有减小（11牙：牙槽骨宽度为4.85 mm，高度为21.25 mm；21牙：牙槽骨宽度为3.72 mm，高度为21.32 mm；12牙：牙槽骨宽度为6.96 mm，高度为22.17 mm；22牙：牙槽骨宽度为7.96 mm，高度为22.73 mm），牙根已经完全替代吸收（图10 C）。

图8 截冠术后3个月复诊口内观Fig8 Intraoral view after 3 months of decoronation

图9 截冠术后根尖片Fig9 Periapical radiographs after decoronation

图10 截冠术后4年口内观及CBCT Fig10 Intraoral view and CBCT after 4 years of decoronation

2 讨论

全脱出牙延期再植后替代性吸收的发生率高，一旦发生，将无法停止。为了延迟替代性吸收的进展，学者们进行了大量的研究。结果显示，成纤维细胞生长因子处理的离体牙根面可以减缓替代性吸收的进展[14-16]；IADT牙外伤操作指南建议，对于延期再植的牙齿再植前用2%氟化钠溶液浸泡20 min，可以推迟吸收的发生；此外，实验研究显示，系统应用抗生素有利于再植牙牙髓及牙周的愈合，但临床试验效果并不明显[2]。当发生替代性吸收时，临床上以往根据患者及患牙的状态多考虑以下处理方式[9,17]，但其都存在一定的缺陷。1）拔除患牙。发生替代性吸收后即刻拔除患牙并不可取，首先，拔牙过程中可能损伤粘连的牙槽骨，造成骨量丧失；其次，牙齿拔除后，牙槽骨生理性吸收加快，造成更大的骨量缺失，研究中显示，因非牙周病拔牙后4个月，颊侧及舌腭侧骨壁分别吸收56%及30%[18]；最后，发生固连的牙齿仍可在口内存留数年，发挥一定功能[17,19]。2）正畸治疗。正畸牵引对替代性吸收的患牙无效，相反，牵引还会导致邻牙的嵌入[20]。牙拔除或脱落后正畸关闭间隙可获得良好的美观及功能，但需要选择合适的病例，同时还需考虑花费及患者的接受程度[12]。3）牙齿外形修整重建。成年或处于生长发育后期低不严重的患者，通过患牙的美学修复，可获得较满意的治疗效果；但对于生长发育期的患者，低严重且仍在继续，需要多次修复，导致患牙临床牙冠较邻牙长，达不到美学修复效果。4）手术复位。手术复位适用于替代性吸收早期吸收范围较小的患牙。然而，手术复位并未解决替代性吸收发生的本质，依然有复发的可能，而且拔牙过程可造成牙根及牙槽骨的二次损伤，临床应用有一定的局限性。5）牙—骨截断伴牵张成骨。颌骨发育完成的患者，通过牵张成骨可保持良好的牙龈外形并伴有一定的牙槽骨生长；但对于年轻患者，有低复发的风险并会加速牙根吸收[21]。同样，该处理方式并未消除固连发生的根源，患牙仍有脱落的风险。6）自体牙移植。对于牙列拥挤的年轻患者，可选择自体牙移植，前磨牙是较好的供体牙。最佳的移植时期为牙根发育至根长的3/4，此时根尖孔粗大，利于牙髓再血管化[22]。

本病例中，患者年龄较小（8岁），磨牙咬合关系良好，前牙无拥挤，不适合上述治疗方式，然而患牙低严重（图5A）且仍在继续。因此，对患牙进行截冠处理，以期应对低的发展、保持牙槽骨颊舌向的宽度并促进垂直向的骨质沉积。

截冠术的手术时机对术后牙槽骨的生长至关重要，若截冠较早，则需要长时间的间隙保持，若未及时截冠，因牙龈纤维的影响，邻牙萌出对患牙部位的牙槽骨垂直向生长无促进作用，还可导致邻牙向患牙方向倾斜，导致此区域间隙丧失[7-9]，因此需综合考虑患者的年龄、性别、生长发育阶段及后续的修复治疗计划等。替牙列早期（7~10岁），通常为确诊替代性吸收后2年内截冠；替牙列晚期（10~12岁），需密切观察（每3个月复诊），若处于青春期，全身生长发育较快，低的发展速度很快，需及时干预；恒牙列早期（gt;12岁），低发展速度较慢，只需常规观察，当患牙低于邻牙的1/8~1/4及存在邻牙倾斜时考虑截冠处理[8-9,17,20,23]。

对于牙弓尚在发育的患儿，截冠术后需保持缺牙间隙。保持器与牙龈、邻牙之间应保留一定的间隙，以利于口腔卫生维持以及牙槽骨垂直方向的生长。否则，会影响邻牙的正常萌出，妨碍牙弓宽度的增长[7]。对尖牙未萌的患者，保持器不能粘于邻牙，以防对侧方牙弓发育的影响[20]。本病例中选择可摘式的功能保持器，其不仅可以保持缺牙间隙的近远中宽度、垂直高度和部分恢复咀嚼功能，而且可以改善前牙缺失造成的上唇塌陷，有利于发音和美观。

CBCT可对牙槽骨量进行定量测量与分析，为截冠术后的临床疗效评估提供了直观证据[24]。Lin等[25]研究显示，截冠术（49.58±24）个月后，唇腭向牙槽骨宽度较对侧健康牙减少（1.67±1.12）mm，明显低于拔牙后牙槽骨的吸收程度[18]。本病例截冠术后4年CBCT检测结果显示，截冠区域对应牙槽骨较先前有明显的三维方向增长，发育基本正常，垂直向发育与邻牙相差不大，牙槽骨宽度较邻牙吸收明显。该病例表明延期再植联合截冠术可有效促进患儿牙槽骨发育，保存牙槽骨高度及软组织外形。

本病例为国内首次报道对儿童全脱出牙延期再植后替代性吸收进行截冠术处理，且术后随访观察4年，临床效果肯定，表明截冠术是儿童患者替代性吸收后保存牙槽骨的一种有效方法，可为临床上处理类似病例提供有益的参考与借鉴。

[1] Hedegård B, Stålhane I. A study of traumatized permanent teeth in children 7-15 years.Ⅰ[J]. Sven Tandlak Tidskr, 1973, 66(5):431-452.

[2] Andersson L, Andreasen JO, Day P, et al. International Asso-ciation of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth[J]. Dent Traumatol, 2012, 28(2):88-96.

[3] 秦满. 年轻恒牙再植术与延迟再植[J]. 中华口腔医学杂志, 2013, 48(6):321-324.Qin M. Replantation and delayed replantation of avulsed young permanent teeth[J]. Chin J Stomatol, 2013, 48(6):321-324.

[4] Andersson L, Bodin I, Sörensen S. Progression of root resorption following replantation of human teeth after extended extraoral storage[J]. Endod Dent Traumatol, 1989, 5(1):38-47.

[5] 管悦, 秦满. 儿童50颗恒牙再植后的回顾性研究[J]. 实用口腔医学杂志, 2009, 25(4):563-566.Guan Y, Qin M. A retrospective study of 50 replanted permanent teeth in children[J]. J Pract Stomatol, 2009, 25(4):563-566.

[6] Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample[J]. Int J Oral Surg, 1972, 1(5):235-239.

[7] Mohadeb JV, Somar M, He H. Effectiveness of decoronation technique in the treatment of ankylosis: a systematic review[J]. Dent Traumatol, 2016, 32(4):255-263.

[8] Malmgren B, Cvek M, Lundberg M, et al. Surgical treatment of ankylosed and infrapositioned reimplanted incisors in adolescents[J]. Scand J Dent Res, 1984, 92(5):391-399.

[9] Malmgren B. Ridge preservation/decoronation[J]. Pediatr Dent, 2013, 35(2):164-169.

[10] O’Neal RB, Gound T, Levin MP, et al. Submergence of roots for alveolar bone preservation.Ⅰ. Endodontically treated roots[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1978, 45(5):803-810.

[11] Gound T, O’Neal RB, del Rio CE, et al. Submergence of roots for alveolar bone preservation. Ⅱ. Reimplanted endodontically treated roots[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1978, 46(1):114-122.

[12] Sigurdsson A. Decoronation as an approach to treat ankylosis in growing children[J]. Pediatr Dent, 2009, 31(2):123-128.

[13] Siddiqui MM, Patel M, Shahdad S. Spontaneous alveolar bone growth in ankylosed, infraoccluded teeth in adolescents after elective decoronation—a clinical case series[J]. Dent Update, 2016, 43(3):206-210.

[14] Sae-Lim V, Ong WY, Li Z, et al. The effect of basic fibroblast growth factor on delayed-replanted monkey teeth[J]. J Periodontol, 2004, 75(12):1570-1578.

[15] Kitamura M, Akamatsu M, Machigashira M, et al. FGF-2 stimulates periodontal regeneration: results of a multi-center randomized clinical trial[J]. J Dent Res, 2011, 90(1):35-40.[16] Tuna EB, Arai K, Tekkesin MS, et al. Effect of fibroblast growth factor and enamel matrix derivative treatment on root resorption after delayed replantation[J]. Dent Traumatol, 2015, 31(1):49-56.

[17] Sapir S, Shapira J. Decoronation for the management of an ankylosed young permanent tooth[J]. Dent Traumatol, 2008, 24(1):131-135.

[18] Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites[J]. J Clin Periodontol, 2004, 31(10):820-828.

[19] Cohenca N, Stabholz A. Decoronation—a conservative method to treat ankylosed teeth for preservation of alveolar ridge prior to permanent prosthetic reconstruction: literature review and case presentation[J]. Dent Traumatol, 2007, 23(2):87-94.

[20] Malmgren B. Decoronation: how, why, and when[J]. J Calif Dent Assoc, 2000, 28(11):846-854.

[21] Isaacson RJ, Strauss RA, Bridges-Poquis A, et al. Moving an ankylosed central incisor using orthodontics, surgery and distraction osteogenesis[J]. Angle Orthod, 2001, 71(5):411-418.

[22] Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, et al. A long-term study of 370 autotransplanted premolars. Part Ⅲ. Periodontal healing subsequent to transplantation[J]. Eur J Orthod, 1990, 12(1):25-37.

[23] Malmgren B, Malmgren O. Rate of infraposition of reimplanted ankylosed incisors related to age and growth in children and adolescents[J]. Dent Traumatol, 2002, 18(1):28-36.

[24] Tsukiboshi M, Tsukiboshi T. Bone morphology after delayed tooth replantation-case series[J]. Dent Traumatol, 2014, 30(6):477-483.

[25] Lin S, Schwarz-Arad D, Ashkenazi M. Alveolar bone width preservation after decoronation of ankylosed anterior incisors[J]. J Endod, 2013, 39(12):1542-1544.

Decoronation management of the replacement resorption after delayed replantation of avulsed teeth—case report with 4-year follow-up

Fang Ruizhen1, Li Siyi1,2, Gao Lei1, Wu Li’an1.

(1. State Key Laboratory of Military Stomatology, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Pediatric Dentistry, School of Stomatology, The Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China; 2. Dept. of Pediatric Dentistry, Jinan Stomatological Hospital, Jinan 250001, China)

Correspondence: Wu Li’an, E-mail: lianwu@fmmu.edu.cn.

] Replacement resorption is the most frequent complication after delayed replantation of avulsed teeth. The resorption can interfere with the development of the alveolar ridge and lead to tilt of the adjacent teeth in growing patients. However, there is no means of arresting or reversing the process. Recently decoronation is recommended by International Assocaition of Dental Traumatology as the optimal choice to manage it. This paper demonstrates the procedure and effectiveness of the decoronation by literature review and a case report with 4-year follow-up.

avulsed teeth; delayed replantation; replacement resorption; decoronation

R 781.05

10.7518/hxkq.2017.06.020

2016-10-20；

2017-02-09

房瑞贞，硕士，E-mail：962803881@qq.com

吴礼安，副教授，博士，E-mail：lianwu@fmmu.edu.cn

（本文编辑李彩）