牙周膜龈手术的临床应用Ⅰ：自体组织的应用

毛尔加

1.美国华盛顿大学牙周病学系，西雅图 98195；2.美国西北牙周病种植牙中心， 西雅图 98133

牙周膜龈手术的临床应用Ⅰ：自体组织的应用

毛尔加1,2

1.美国华盛顿大学牙周病学系，西雅图 98195；2.美国西北牙周病种植牙中心， 西雅图 98133

近年来，随着口腔科学的迅速发展，牙周病学方面的新技术和新材料也层出不穷。膜龈手术已在包括牙周再生、牙周美容、种植、正畸等方面得到了越来越广泛的应用。膜龈手术主要包括：1）带蒂软组织瓣术，可以覆盖暴露的牙根表面，也可以结合游离结缔组织移植术达到覆盖根面的治疗效果；2）游离牙龈移植术，不但可以重建附着龈，还可以保护牙齿健康，防止牙龈退缩；3）结缔组织移植术，是治疗牙龈退缩最常用的术式。本文主要以笔者多年的临床经验为基础，采用手术临床照片结合简要文字的方式，介绍常见的各种膜龈手术的适应证、优缺点和临床应用，以使口腔医师能更好地了解并掌握该技术。

牙周；  膜龈手术；  附着龈；  临床应用

随着现代科学的迅速发展，牙周病学与口腔其他学科一样，其范畴也在不断进步和扩大。20世纪早期，牙周病学只局限在牙周炎的诊断和治疗范围内；近30年来，牙周病学已经延展到牙种植、牙周再生、牙周美容等多个领域，与牙周病学有关的新技术和材料也层出不穷。牙周膜龈手术是20世纪60年代后逐渐发展成熟的临床技术[1]，该手术的应用为完善治疗有关牙周、种植、修复和正畸等病例提供了更多的机会和条件，目前在临床上的应用越来越广泛。除了传统的对牙龈退缩裸露根面进行覆盖以外，近年来牙周膜龈手术已成为种植牙的牙周软组织重建和美学治疗不可缺少的技术。

“洁白牙齿和粉红牙龈”，即红白美学的概念已众所周知。一幅名画（牙齿）一定需要完美的画框（牙龈）来相衬。牙齿虽美，还要靠牙龈来衬托。健康的牙周组织是保持口腔健康的基础，因此，修复、正畸、种植等医师的工作往往离不开牙周医师的支持。牙周膜龈手术是目前临床上非常重要的技术，笔者在多年临床经验的基础上，通过临床病例介绍，介绍各型牙周膜龈手术的临床应用，希望更多的口腔医师能够了解并掌握该技术。

1 牙龈和附着龈

牙龈是覆盖在牙齿颈部和牙槽突表面的口腔咀嚼黏膜。从解剖学上，牙龈分为游离龈、附着龈和牙龈乳头[2]。附着龈是位于膜龈联合和游离龈凹痕的牙龈组织，通常紧紧附着在牙槽骨骨膜和牙根表面。附着龈的宽度一般由遗传决定，但不同牙位的附着龈宽度可能不同，随着年龄增长，附着龈宽度也会有所变化。附着龈表面是一层厚的角化组织，主要功能是对物理咬合创伤和来自于食物的温度、化学刺激等进行隔绝和保护。

尽管附着龈的多少对牙龈健康的作用一直存在争议，但多数学者认为，如果附着龈少于2 mm，牙龈退缩的风险会相应增加。附着龈宽度过窄或丧失会影响口腔卫生维护，导致菌斑聚集引起牙龈炎[3]。对附着龈宽度过窄的病例，多数学者建议临床上密切观察，必要时可采用牙周膜龈手术进行修复。

2  膜龈手术的适应证和术式种类

临床上，使用牙周膜龈手术的适应证包括：1）附着龈过少或丧失；2）附着龈进行性退缩；3）防止根面龋坏；4）正畸前软组织缺损或附着龈不足；5）修复治疗需要；6）牙龈退缩影响美观；7）牙根暴露引起牙本质敏感等。

临床用于治疗牙龈退缩的膜龈手术有多种，术中常用的自体软组织移植术式类型见表1。用于根面覆盖的膜龈手术主要包括：带蒂软组织瓣手术、游离龈移植术、结缔组织移植术，以及结合其他人工材料（异体移植材料）的带蒂软组织瓣手术。这些方法中，最常用的是结缔组织移植术，也被大部分学者认为是根面覆盖方法的金标准。本文主要介绍自体带蒂软组织瓣手术和结缔组织移植术的应用，有关结合其他异体移植材料的术式及其内容，将在本系列第2篇有关异体移植材料在牙周膜龈手术中的应用中进行详细阐述。

表1  膜龈手术中自体软组织移植术式的分类Tab1 Classification of periodontal autogenous tissue grafts

3 根面处理

无论应用牙周带蒂软组织瓣或结合自体组织移植物进行的手术，施行根面覆盖手术之前，首先要进行彻底的根面处理。根面处理的目的是去除菌斑和牙结石，平整根面，暴露根面的胶原纤维以及根面脱钙。根面处理的方法主要包括以下两种方法。1）机械处理：包括根面刮治和平整，除了采用牙周刮治器彻底洁刮治暴露的牙根表面外，常常需使用椭圆型钻平整根面；2）化学处理：使用枸橼酸、四环素或强力霉素、24%乙二胺四乙酸等化学试剂处理暴露的牙根表面。

4 膜龈手术的临床应用

准备膜龈手术的受区时，采用的牙周组织翻瓣一般分为全厚瓣和半厚瓣。全厚瓣多用于常规牙周翻瓣手术，因为只有翻起全厚的黏骨膜瓣才可以进行牙槽骨切除、修整和骨再生，从而达到治疗牙周病的目的。本文着重讨论与膜龈手术有关的牙周软组织瓣，因此重点介绍半厚瓣。半厚瓣指的是翻起的瓣只包括上皮和结缔组织而不带骨膜的瓣。此瓣的特点是只将牙龈上皮及其下方的结缔组织锐性翻起，将具有丰富血运的骨膜完整保留在牙槽骨表面，为带蒂软组织瓣或自体移植组织提供了存活的基础和条件。

4.1 带蒂软组织瓣手术

4.1.1 侧向转位瓣术[4]该瓣的优点：1）一个手术区；2）具有良好的血供；3）能够覆盖牙根表面。缺点：1）临近组织的附着龈有限；2）供区有牙龈退缩的可能，有牙龈裂开和开窗的风险；3）仅限于治疗1~2颗牙的牙龈退缩。在临床上，存在以下情况时不适于采用侧向转位瓣术：1）患牙有深牙周袋；2）牙根表面过度突出；3）深楔状缺损；4）牙间骨丧失。

4.1.2 双乳头瓣术[5]该瓣的优点：1）牙槽骨丧失的可能性非常小；2）牙龈乳头往往可以提供宽大的附着龈，临床上成功的可能性很高。缺点：手术技术要求较高，要将两个瓣准确地缝合成一个瓣。使用该瓣的适应证如下：1）有足够宽的牙龈乳头；2）牙间附着龈不足以制成侧向移位瓣；3）患牙无牙周袋。双乳头瓣根面覆盖术的手术过程见图1。

4.1.3 冠向复位瓣术[6]冠向复位瓣手术是牙周软组织手术中最常用的方法，其特点与侧向转位瓣近似，适用于以下情况：1）单个牙或多个牙的牙龈退缩；2）以美学方式达到根面覆盖；3）因牙龈退缩引起的牙本质敏感。优点：1）可以治疗多个牙的根面暴露；2）不影响邻牙；3）成功率非常高，如果不成功，也不会增加牙龈退缩量。缺点：如果没有足够的附着龈，使用此方法需要结合结缔组织移植术。冠向复位瓣根面覆盖术的手术过程见图2。

图1 双乳头瓣根面覆盖术Fig1 Double papilla flap for root coverage surgery

图2 冠向复位瓣根面覆盖术Fig2 Coronal reposition flap for root coverage surgery

4.1.4 半月瓣[7]半月瓣适用于牙龈退缩只有2~3 mm的情况。优点：不影响前庭沟，不影响牙龈乳头，可以不用缝线。缺点：不能治疗多个牙的牙龈退缩。

4.2 自体软组织移植术

4.2.1 游离龈移植术[8]游离龈移植术适用于以下情况：1）增加附着龈宽度；2）牙龈进行性退缩；3）系带附丽位置异常。优点：1）成功率高；2）手术较简单；3）可治疗多个牙；4）可用于附着龈很少的区域；5）一期手术后，二期手术可覆盖牙根表面。缺点：1）使用该瓣需有两个手术区；2）不适合用于上颌美学区；3）用于覆盖根面的效果不稳定；4）术后不适较大，容易出血。游离龈移植根面覆盖术过程见图3。

4.2.2 上皮下结缔组织移植术[9]临床上，获取上皮下结缔组织的最佳位置为腭部的尖牙到第一磨牙近中区域。取结缔组织时一共有3个切口，在距离龈缘3 mm处首先切至上皮组织，但不要穿透骨膜，然后使用隧道潜行性切口分离出结缔组织上部的上皮层，最后将结缔组织从骨膜上推起并游离（图4）。一般来说，如果腭穹窿较浅可取结缔组织的冠根向宽度约为7 mm；如果腭穹窿为中等深度，可取结缔组织的冠根向宽度约12 mm。应结合患者自身情况判断，小心避免损伤腭大神经血管束。

结缔组织移植术的优点：1）可进行美容式牙根覆盖；2）成功率高；3）一次手术；4）腭部创伤小；5）可治疗多个牙；6）可以增加角化牙龈的宽度。缺点：手术技术要求高，缝合较困难。存在以下情况时不可使用该术式：1）腭穹窿宽而浅；2）腭部腺体和脂肪过多；3）腭部有病变。常见失败原因[10]：1）受区不能提供足够的血供；2）上皮组织翻瓣有穿孔或撕裂；3）结缔组织移植物太小；4）上皮组织瓣没有充分冠向移位，没有覆盖牙根和结缔组织；5）结缔组织移植物太厚；6）牙根表 面处理不够；7）缝线松驰导致移植组织脱落。

图3  游离龈移植根面覆盖术Fig  3  Free gingival graft for root coverage surgery

图4  结缔组织移植物的获取Fig  4  Subepithelial tissue graft

结缔组织移植术通常与带蒂组织瓣术联合应 用，临床常用的几种联合应用手术包括：1）结缔组织移植术+冠向复位瓣术；2）结缔组织移植术+侧向转位瓣术；3）结缔组织移植术+双乳头瓣术（图1）；4）结缔组织移植术+信封（隧道）技术（图5，多个牙；图6，单个牙）。

图5 结缔组织移植术+隧道技术（多个牙）Fig5 Subepithelial connective tissue graft (multiple teeth with envelope surgery)

5 术后注意事项

术后注意事项包括：1）保护手术区，避免摩擦，挤压和咀嚼；2）3周内手术区勿刷牙或使用牙线；3）术后24 h冷敷手术区；4）勿使用吸管及吐唾液；5）进食偏软、冷的饮食，使用非手术区咀嚼；6）氯己定漱口液含漱；7）3 d内避免剧烈运动；8）行软组织移植术时连续带腭护板1周；9）有问题及时复诊并检查。

近年来，膜龈手术不但在牙周治疗中，种植和正畸临床也已广泛采用。作为口腔医师，了解和掌握牙周软组织瓣的适应证、优缺点以及失败的主要原因非常重要，该方法为口腔医师提供了更多更好的治疗选择，更利于促进患者的口腔健康。

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Clinical applications of periodontal gingival surgery.Ⅰ: autogenous grafts

Erjia Mao1,2.
(1. Dept. of Periodontics,School of Dentistry, University of Washington, Seattle WA 98195, USA; 2. Periodontics Northwest, Seattle WA 98133, USA)Correspondence: Erjia Mao, E-mail: mygumdr@hotmail.com.

The field of periodontics has become increasingly discussed and advanced in recent decades. The techniques of periodontal soft tissue grafts are among these advancements. The techniques have been used more and more clinically not only in periodontics, but also in the areas of dental implantology, aesthetics, and orthodontics. In this article, we discuss the clinical indications and the advantages and disadvantages of several autogenous tissue grafts (e.g. pedical grafts, free gingival graft, and subepithelial connective tissue graft). These techniques have made root coverage and the rebuilding of attached gingival possible; therefore, it is necessary for all dentists to understand the applications of periodontal soft tissue grafts.

periodontics;  gingival surgery;  attached gingiva;  clinical application

R 781.4

A

10.7518/hxkq.2017.06.002

2017-07-15；

2017-08-21

毛尔加，教授，博士，E-mail：mygumdr@hotmail.com

毛尔加，教授，博士，E-mail：mygumdr@hotmail.com

（本文采编   李彩）