全自动冷疗仪在全膝关节置换术后护理中的应用研究

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全自动冷疗仪在全膝关节置换术后护理中的应用研究

赵倩，雷婷婷，马杰，年夫春，邵燕，张伟，丁桂平

[目的]探讨全自动冷疗仪改善全膝关节置换术后关节肿胀、疼痛的疗效与安全性。[方法]将90例全膝关节置换手术病人随机分为两组，每组45例，观察组术后给予全自动冷疗仪治疗24 h，对照组给予自制冰袋加压冷敷24 h，观察两组病人膝关节肿胀程度、疼痛评分、经静脉病人自控镇痛(PCIA)累计按压次数、其他镇痛药物给药次数、膝关节活动度、患肢皮肤温度、引流量、拔管时间、下床时间和不良事件发生情况。[结果] 两组病人术后冷疗6 h患肢皮肤温度及冷疗6 h、24 h时膝关节肿胀程度、疼痛评分比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后PCIA累计按压次数、其他镇痛药物给药次数、膝关节活动度、引流量、拔管时间、下床时间等指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组13例病人出现患肢肢端麻木，9例病人出现贫血加重，13例病人冷凝珠浸湿敷料，两组均未出现冻伤、低温过敏、血栓等其他不良事件。[结论]全膝关节置换术后应用全自动冷疗仪可以减轻关节肿胀、疼痛，改善膝关节活动度，利于病人早期进行功能锻炼，改善预后。

全膝关节置换术；全自动冷疗仪；加压冷疗；肿胀；疼痛；功能锻炼

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是保守治疗无效的膝关节疾病的有效治疗手段，人工关节的15年存活率已经达到90%以上[1]，但仍然存在许多基础理论与临床技术问题[2]。由于手术创伤较大，膝关节置换术后往往伴随关节肿胀、疼痛、出血、引流量大等问题，影响术后病人的康复[3]。持续加压冷疗是欧美国家医院解决以上问题的标准治疗措施[4]。四川省崇州锦海医疗器械公司研制的全自动冷疗仪的特点是能够适时控制加压压力与冰敷温度，为了评价全自动冷疗仪改善全膝关节置换术术后关节肿胀、疼痛的疗效与安全性，特开展了一项随机对照临床试验，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本量计算与选择 参考谢琪等[5]研究结果，全膝关节置换术后使用上一代冷疗仪与自制冰袋持续加压冷疗，术后72 h两组膝关节肿胀值分别为2.7 cm±1.2 cm和3.6 cm±1.2 cm，设α=0.05，β=0.1，查表得f(α,β)=10.5，按优效单侧检验计算所需样本量含量为40.5对，考虑到脱落、剔除等可能，特扩大样本量10%，因此本研究计划纳入受试者45对，90例。计划2016年6月1日起选取我院骨科4个病区接受全膝关节置换手术，符合纳入及排除标准的病人90例，在知情同意后，按照纳入先后顺序，依据电脑预先产生的随机数字，随机分为两组，每组45例，接受不同方法加压冷疗24 h。对于双膝手术的受试者，按照2膝计，采用抓阄的办法，确定先纳入左侧还是右侧。

1.1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①有全膝关节置换术手术指证，接受了全膝关节置换手术,有明确膝关节破坏的X线表现；内科保守治疗无效的中度到重度膝关节疼痛病史；出现明显膝关节活动受限，影响正常生活；活动性原发炎症，如类风湿性关炎(RA)已经得到控制。②意识清楚，沟通无障碍。③知情同意。排除标准：①合并未控制的严重基础疾病者；②不适宜冷敷治疗的病人(如患血栓性动脉炎、雷诺综合征或其他血管痉挛性疾病，对低温过敏者，局部循环不良者)；③不适合采用常规抗凝措施者，如果纳入可能影响血栓风险的评估(如伴骨筋膜室综合征者、类风湿伴视网膜病者)；④已经出现明显血管与神经并发症的糖尿病病人。

1.2 护理措施 观察组采用全自动冷疗仪，由微电脑控制，可自动制冰，自动控制冰敷温度，自动控制加压包扎压力。对照组采用自制冰袋(将乙醇与水按1∶3比例混合，制成500 mL冰袋2袋，放于自制冰袋套内，包裹于手术部位，再用绑带固定略微加压)。两组病人术后均接受相同的镇痛泵镇痛(舒芬太尼)，相同的抗血栓药物预防血栓(住院期间采用低分子肝素钙皮下注射，出院后采用利伐沙班口服)，相同的专用支具帮助术后抬高患肢，以及其他常规治疗与护理措施，均冷敷24 h。

1.3 观察指标

1.3.1 膝关节平均周径 测量位置：髌骨上缘10 cm，髌骨下缘10 cm处；测量时间：术前、术后6 h、术后24 h。

1.3.2 疼痛评分 于病人静止时，采用长海痛尺视觉模拟评分法进行评分。评分标准：0分～10分。0分为无痛；1分～3分为轻微疼痛、病人能忍受；4分～6分为疼痛，影响病人睡眠，但尚能忍受；7分～10分为较剧烈的疼痛，病人难以忍受。评分时间：术前、术后6 h、术后24 h。

1.3.3 镇痛药物给予情况 统计经静脉病人自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)累计按压次数、其他镇痛药物给予次数。

1.3.4 患肢皮肤温度 测量时间：术后6 h；测量方法：使用冰袋或冷疗仪冷疗6 h后，将温度计插入冰袋与皮肤之间10 min，而不直接读取冷疗仪的读数，以保证两组测量方法相同。

1.3.5 膝关节活动度 测量时间：术前、术后第1天、第2天、第3天、1周、2周、4周；计算方法：活动度=伸膝度数+屈膝度数。

1.3.6 其他指标 记录术后血红蛋白减少值、术后引流量、拔管时间、下床时间、不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组一般资料 所有纳入的受试者均按方案完成了24 h的持续加压冷疗，没有受试者脱落，也没有受试者需要被剔除。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组病人疼痛指标比较(见表2)

表2 两组疼痛指标比较

2.3 两组病人术前、术后关节活动度比较(见表3)

表3 两组病人术前、术后关节活动度比较

2.4 两组病人术后关节肿胀值比较(见表4)

表4 两组病人术后关节肢体肿胀值比较 cm

2.5 两组病人术后6 h皮肤温度、引流量、拔管时间、下床活动时间比较(见表5)

表5 两组术后6 h皮肤温度、引流量、拔管时间、下床活动时间比较

2.6 两组病人术后不良事件发生情况比较(见表6)

表6 两组病人术后不良事件发生情况比较 例(%)

对照组13例病人出现患肢肢端麻木，调松冰袋捆扎力度后缓解，未造成组织缺血坏死等严重后果。观察组43例病人出现不同程度贫血，其中39例病人因为轻中度贫血给予铁剂治疗(其中5例加用促红细胞生成素治疗)，4例病人因为严重贫血给予输血治疗。对照组42例病人出现不同程度贫血，其中38例为轻中度，予以铁剂治疗(其中3例加用促红细胞生成素治疗)，4例病人因为严重贫血接受输血治疗，9例病人于术后第3天复查血常规发现在铁剂治疗情况下，仍进展为重度或严重贫血，5例加用促红细胞生成素治疗，4例予以输血治疗；两组病人术后第3天因贫血加重需要促红细胞生成素或输血治疗的病人比较差异有统计学意义(促红细胞生成素：χ2=5.294，P=0.021；输血：χ2=4.186，P=0.041)。两组均未出现冻伤、低温过敏、血栓、术后感染等其他不良事件。

3 讨论

全膝关节置换手术创伤较大，术中失血较多，术后应激反应、组织修复所致的炎症反应明显，主要表现为局部肿胀、疼痛，加压冷疗可以明显降低关节腔温度，减少液体在组织间隙的流动，有效减慢神经信号传导速度，收缩毛细血管，增加前列腺素(E2)的产生，从而能够减轻局部炎症反应，缓解局部肿胀疼痛[3-7]。国内外已有较多研究证实加压冷疗的作用，循证研究结果也显示，加压冷疗可改善局部肿胀、疼痛，对关节功能的早期恢复有益[1,4,8-12]。传统自制冰袋加压包扎冰敷存在诸多问题，如需要预先自制冰袋，冰敷时容易产生冷凝珠浸湿敷料，需要不断更换冰袋以保持冰袋低温，冰袋冰水混合物的温度实际上比冰敷所需温度更低，人工包扎加压的压力不易测量，随着关节肿胀度的变化包扎压力发生了变化，等等。全自动冷疗仪很好地解决了上述问题，采用半导体制冷技术自动制冷，精确控制主机内水温在4 ℃～8 ℃的最佳范围，能够准确设定并控制加压压力，采用高分子复合材料制作的冰敷袋不易产生冷凝珠，冰敷袋形状合理，包扎后与关节贴合良好。采用全自动冷疗仪后，明显减轻了护理工作量，提高了加压冰敷的效果和病人的依从性。本研究显示，全自动冷疗仪显著改善了全膝关节置换术后关节的肿胀、疼痛，提高了病人功能锻炼的依从性，减少了引流量，拔管时间和下床活动时间缩短，促使病人早期进行功能锻炼、早期下床，因而最大限度地改善了病人膝关节的活动度。

贫血是全膝关节置换术后最常见的并发症之一，国外报告发生率达到51%，国内报告达到83.9%，贫血造成各组织器官缺血缺氧，影响术后组织修复，进而影响预后[13-16]。本研究中，两组术后贫血率分别为95.6%，93.3%，高于国内外报告数值，这可能与我科手术指证中对术前贫血指标放得较宽有关。本研究中发现，使用全自动冷疗仪显著减少了全膝关节置换术后第3天贫血加重的情况。考虑其作用机制仍然与加压冷疗收缩毛细血管，显著减少了术后继续渗出、出血，继而避免了贫血持续加重有关。

本研究没有设计对依从性、舒适度指标进行观察，但根据其他部位加压冷疗的相关研究结果来看，使用新一代加压冷疗设备可显著改善病人依从性和舒适度[17-18]。研究中也获得大量病人及家属反馈全自动冷疗仪的方便性，尤其是被分到不同组别的双膝关节置换术病人，均提出希望双膝都接受全自动冷疗仪的治疗，其反馈的原因不仅是方便，特别是止痛效果的差别明显。

综上所述，全膝关节置换术后给予全自动冷疗仪持续加压冷疗，使用方便，依从性高，可以显著改善全膝关节置换手术后肿胀、疼痛，提高了病人术后功能锻炼的依从性、减少引流量，缩短拔管时间和下床活动时间，快速改善关节活动度，对病人术后康复有益。

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Applicationresearchofautomaticcoolingapparatusinpostoperativenursingoftotalkneearthroplasty

ZhaoQian,LeiTingting,MaJie,etal
(The First Affiliated Hospital of Beng Bu Medical College,Hubei 233000 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.040

1009-6493(2017)36-4712-04

赵倩，主管护师，本科，单位：233000，蚌埠医学院第一附属医院；雷婷婷、马杰、年夫春、邵燕、张伟、丁桂平单位：233000，蚌埠医学院第一附属医院。

信息赵倩，雷婷婷，马杰，等.全自动冷疗仪在全膝关节置换术后护理中的应用研究[J].护理研究，2017，31(36)：4712-4715.

2017-06-07；

2017-11-30)

(本文编辑 张建华)