喉癌全喉切除术后病人食管发声训练效果观察

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喉癌全喉切除术后病人食管发声训练效果观察

易华容，熊芳，柯桂林

[目的]探讨喉癌全喉切除术后病人食管发音训练效果。[方法]选择喉癌行全喉切除病人40例，分为两组各20例，观察组术后1个月～6个月进行食管发音训练，对照组采用常规护理模式，比较两组护理效果。[结果]观察组成功食管发音18例(90%)，无食管音而最终失声2例(10%)，成功发音病人中语言清晰、连贯性好的12例，能简单说词的6例；对照组能完成日常简单生活交流的仅有1例。两组比较差异有统计学意义(χ2=28.972，P<0.01)。[结论]全喉切除术后食管发音训练成功使病人对术后生活充满了希望，有助于提高病人的生活质量。

喉癌；全喉切除术；食管发音训练；效果；生活质量

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，在耳鼻咽喉头颈外科范围内，其发病率仅次于鼻咽癌，位于第2位[1]。全喉切除术是中晚期喉癌的首选治疗方式，但是全喉切除会给病人带来身体和精神两方面的痛苦，让病人失去说话的机会。术后生活质量是评价喉癌治疗效果的主要指标，生活质量与生存时间同等重要，甚至处于更为重要的地位[2]。食管发音训练是病人开口说话的基础，食管语的形成使病人对术后生活重新树立信心，让病人对家庭生活及社会交往都能有一个重新地定位。食管发音训练让病人找到失语后说话的希望，是病人恢复说话能力最方便、最简洁的途径。为提高喉癌病人术后生活质量，本研究采用前瞻性对照研究为全喉切除术后病人的发音训练提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用临床对照研究方法，选择2011年12月—2013年9月喉癌住院病人40例，均在全身麻醉下行全喉切除术+气管造瘘术(部分病人同时行颈部淋巴结清扫术)治疗。其中男36例，女4例，男女比例为9∶1；年龄39岁～80岁，39岁～49岁2例，50岁～59岁12例，60岁～69岁22例，70岁以上4例。选择自愿配合训练的20例病人为观察组，其余20例为对照组。观察组开始食管发音训练的时间为术后1个月～6个月，经专科检查，确诊病人颈部伤口已愈合，无转移，身体各方面情况良好。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，符合医学伦理学原则，并获得医院医学伦理委员会批准。所有病人及家属对治疗和调查情况知情，并签署知情同意书。入选标准：均为临床确诊的喉癌病人。排除标准：①近两个月内有其他手术史；②患有任何影响试验可靠性的急性咽喉病或慢性咽喉病者；③合并有其他严重的躯体性疾病病人；④合并其他精神性疾病病人或有家庭不稳定因素情况；⑤妊娠及哺乳期妇女或不能进行术后随访者；⑥有严重智力或认知障碍病人；⑦有药物或乙醇依赖史者。

1.2 方法 对照组采用常规护理模式；观察组术后进行食管发声训练。具体方法如下。

1.2.1 手术前的准备 ①为了让病人相信全喉切除术后能以食管说话，成立喉癌病人新声会，邀请新声会成员及食管发声熟练者探望病人，现身说法，消除病人对手术的恐惧，增加病人的自信心。②让病人手术前1周多练习打嗝，掌握自由自在的打嗝技术，以便缩短手术后练习发声的时间。③练习腹式呼吸方法。

1.2.2 手术后的准备 ①每周邀请新声会成员及熟练发声者前来探望、鼓舞病人。②加强与病人的交流，进行心理疏导，增强病人的自信心和练习食管发声的决心。③病人出院后能进行人工气道的自我护理，练习吞咽动作。病人出院后1个月复查，伤口没有瘢痕粘连，没有瘘孔；可以顺利地吞咽液体和固体食物，病人体力明显恢复并且对于食管发声有自信。

1.2.3 训练方法 正式训练分为4个阶段。

1.2.3.1 第一阶段：基本音形成阶段 训练打嗝：进气和排气技巧的训练，利用吸气法或注气法将气体吸入食管，再缓缓排出，气流冲出食管入口外黏膜发出食管音(打嗝声)。打嗝是咽食管发音基本功，一定要做到运用自如。一旦出现了食管音，便需加强练习，提高食管音的长度、速度和响度，要求发声1.5 s～2.3 s，最好达4 s～6 s，1 s发声2次或3次，音调高、有变化。这样才能提高食管语音的流利程度及响亮度，减少停顿时间，增加连贯性，从而提高食管语音的质量。护理人员主要采取吸气法对病人进行训练，备用注气法。排气发声:空气进入食管后，立即做收胸、收腹的动作，同时软腭和舌根复位，食管内气体就会由下向上缓缓排出，冲击新声门，使其震动，发出嗳气音，即食管音。空气的排出是一个高压向低压的过程，空气进入食管后，食管内正压为3.3 kPa，这时胸廓收缩，软腭及舌根复位，此时食管内气体自下而上排出，冲击食管入口处(新声门)黏膜，使其振动，发出声音即呃逆音。可以通过喝汽水后的呃逆、喝茶法、咽喉刺激法帮助病人找到食管音的感觉。有些病人不会打嗝，也可以用软的东西刺激喉部而产生暖气音。胡竞敏等[3]研究发现，在食管入口下0.5 cm～2.0 cm处均可发声，称发声阳性区，为最佳发声部位，训练时可将呼出的气流通过管道引入到最佳发声位置发声。但应注意，进气和排气的动作是连贯的，在做的时候要一气呵成，不能停顿。排气时机要适宜，排气过早，吸气不充足，使得讲话不连贯；排气过迟，空气进入胃内，很难随意排出。排气时间，即发声的持续时间要长。要求排气时不要一冲而过，而是要悠悠长久，使新声门维持一段时间的振动。只有这样，将来讲话才不至于断断续续。由于表面看不到空气是否已吞下，因此必须经常用手触摸颈部，确认空气有否通过。

1.2.3.2 第二阶段：食管声和语言配合阶段(发音和说单词) 能随意打嗝后，把嗝声经口腔、舌、腭、牙唇、颊和咽等构音器官协同动作，变成元音“啊，欧……”，当“啊”练习到发声响亮，达到发音自如的时候，开始学习发声数数，简单的数字1,2,3,4,尽量把这些数字的音发长些，基音速度达每分钟18次～30次；一个基音长度1.5 s～2.3 s后慢慢开始连贯发音，练习说“1^2”“1^2^3^”“1^2^3^4”……尽量说快些,再到12，123，1234，12345，把每位数字的熟练程度达到收放自如，能清晰地表达出来。

1.2.3.3 第三阶段 数字表达自如，声音响亮、清晰易辨。可从简单的声母P、T、K等开始，然后结合韵母，如：P(o)—泼、T(a)—他、K(ai)—开等，再扩展练习自己喜欢的字、词，如你、我、他……都能良好地表达时，再连贯起来说你好、吃饭、拜拜等，也可以学习乘法九九表，提高说话的连贯性，努力练习，把每个能发出的音通过练习达到咬字清楚，经过后期不断完善，把前面所学的连贯起来，快速的说出，语言的组合需要有一个好的学习方法来增加自己说话的连贯性。

1.2.3.4 第四阶段：学习交流阶段(巩固提高) 基本方法学会后，每天训练的时间至少保持在2 h～3 h。坚持不断练习，与此同时，积极参加医院复声协会的活动，大家一起探讨发音技巧、总结经验、不断完善，纠正错误的发音。

1.2.4 训练时间选择 林雪娟等[4-5]通过观察认为，全喉切除术后2个月开始训练较好，因为此时伤口已愈合，身心逐渐恢复，但还没有自动形成不良习惯。吕春梅等[6]认为术后2个月～3个月训练较好。李采等[7]认为，全喉切除术后1个月，颈部缺口已愈合，无咽瘘，即可进行训练。宋执华等[8-9]认为术后7 d～10 d即可让病人堵管进行练习，但是具体何时练习食管发音为最佳时机仍缺乏统一共识。

1.2.5 评价指标 能简单完成日常生活交流即为食管发音训练成功。

2 结果

经过训练，观察组病人成功食管发音18例，占90%，无食管音而最终失声的2例，占10%。成功发音病人中语言清晰、连贯性好的有12例，能简单说词的有6例。对照组能完成日常简单生活交流的仅有1例。见表1。

表1 两组全喉切除术后食管发声训练效果比较 例

3 讨论

全喉切除术后病人失语、嗅觉减退及永久性气管造口等术后并发症对其社会生活产生重要影响，复声是提高病人术后生活质量的主导因素[10]。国内外学者对复声的方法做了多方探索，有机械人工喉、电子人工喉、发音管成形、气管食管发音钮等。食管发音具有独特的风格，医生及病人乐于接受[11]。随着医学的发展，对喉癌治疗效果的评价也在不断变化，人们从单纯的生存率到物质及生活质量的追求都在不断地提升，生活质量在术后不断成为无喉者的追求目标。喉癌病人行全喉切除术治疗后生存是首要的，但无质量的生存是可怕的[12]。无喉者的生活质量已经逐渐成为现代治疗喉癌病人的首要需求，食管发音对病人来说在各方面均能体现其优点：声音响亮，发音自然，音色接近喉发音，外貌可观，减少堵管的危险，不需要借助任何器械，社交场合不会引起他人的注意。缺点是发音需要经过特别训练，并非每个人都能发出食管语。据报道，食管发音成功率为43%～98%[11]。本研究中，观察组食管发音成功率为90%，与其他实验研究数据相近[13]。对照组有1例病人未参与食管发音训练，但术后半年经评估食管发音训练成功，考虑原因为：女性病人比男性病人更容易成功学会食管发音，这与Keszte[14]的研究结论有一致性。对于食管发音不成功的病人，电子喉是病人追求说话的另一种途径，电子喉易于掌握，学会说话快，病人较乐于接受，但音质没有食管音完美，有一定的缺点，在人群交流中易引起关注，电子喉在病人接受的同时也带来一定的烦恼。家庭经济困难、食管发音不成功者更多的是采取肢体语言及字、纸进行交流。对于病人来说，不同的情况获取表达的途径各不相同，食管音则更优[15]。食管发音是利用胸腔负压使食管内储存一定量的空气，在气体未进入胃之前，借助胸腔内的压力，并运用环咽肌的收缩，使收缩的食管上端和下咽部的黏膜形成震动源，嗳气的形成是振动发生源产生振动的基础，经构音器官加工就可以形成食管音。参加复声协会的活动，让病人认可复声的可能，提高自己对复声的学习欲望，更好地融入复声协会去追求说话的机会。通过病人与病人面对面的交流，让更多的病人能自然、轻松参加协会活动，积极进行训练。食管音的成形比较困难，因为病人缺乏相关知识，对食管音的定义不理解，在没有复声训练师的正确教学下盲目地去发音，反而会产生一定的不适。如何让病人学的轻松，训练方法需要不断完善。食管语的形成是要让更多的病人在心理上能够满足，认为自己不再是一个残疾人，重新树立对生活的信心。

全喉切除术后早期气管内分泌物多，易引起呼吸抑制，痰液过多吸入肺部易引起肺部感染的危险，切口感染是对病人心理的再次伤害。病人围术期本身就处于高精神压力状态，切口如果感染，还会推迟病人复声时间。所以，术后指导病人有效咳嗽，预防痰液堵管是非常重要的。全喉切除让很多病人不仅失去了说话的机会，还对日常生活失去了信心，对家庭及其自身的生存质量都有明显影响。全喉切除术病人进行发音训练是个复声的过程，食管发音的形成让病人重新找到了生活的希望，在提高病人生活质量的同时，使病人不受时间及空间的限制可以自然、轻松地进行交流，回归有声空间。发音训练是最简洁、方便获取复声的有效途径，是治疗喉癌术后病人失声及维持病人生活质量的一个重要环节。食管发音让病人的生活有了很大的改变，外貌方面也有很大的改善，可以不用堵管就能发出自然的声音，在人群中不易引起别人异样的眼光，与他人交流的信心大增，愿意融入人群中去，在躯体上也有一定的改变，可以避免堵管、取管的麻烦。研究还表明，食管发音的形成能在一定的程度上恢复手术失去的嗅觉、味觉。

4 小结

食管发音自然，病人外貌可观，减少堵管等，提高了病人的生活质量，极大地满足了病人各方面的需求。

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Effectobservationofesophagealphonationtrainingaftertotallaryngectomyinpatientswithlaryngocarcinoma

YiHuarong,XiongFang,KeGuilin
(The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 330006 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.027

1009-6493(2017)36-4683-03

江西省卫计委科技计划，编号：20161031。

易华容，副主任护师，本科，单位：330006，南昌大学第一附属医院；熊芳、柯桂林单位：330006，南昌大学第一附属医院。

信息易华容，熊芳，柯桂林.喉癌全喉切除术后病人食管发声训练效果观察[J].护理研究，2017，31(36)：4683-4685.

2017-03-19；

2017-09-26)

(本文编辑 张建华)