可视化动态信息便签与备用交班本在危重症病人预警护理中的应用

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可视化动态信息便签与备用交班本在危重症病人预警护理中的应用

廖浩，张佩嘉，曾立霞，姜茜

[目的]基于可视化管理方法，探讨预警护理动态信息便签和备用交班本在重症监护病房联合应用效果。[方法]自行设计危重症病人预警护理动态信息便签和备用交班本，分别用于记录病人病情监护重点和科室管理细节，比较实施前(对照组)与实施后(观察组)应用效果。[结果]观察组联合使用预警护理动态信息便签和备用交班本后，科室缺陷交班率(14.58%)低于对照组(43.75%)，护士对危重症病人病情掌握情况得分(91.17分±3.96分)高于对照组(85.53分±5.04分)，医生和病人家属对护士的满意度高于对照组，优质护理、重症护理和护理安全得分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]联合运用预警护理动态信息便签和备用交班本能及时提醒护士工作重点，增强其风险预警意识，强化科室的信息沟通，有助于全面提升护理质量。

动态信息便签；备用交班本；可视化管理；交接班；重症监护病房；预警护理

危重症病人病情复杂多变，监护治疗项目多且连续性较强，疾病相关信息量大且更新频繁，使重症监护病房(intensive care uint，ICU)护理工作任务繁重、工作环节多、临床护士轮换率高[1]。每日晨会、护理文书和床边口头交班的方法虽内容全面，但重点不突出、不能反映病情动态变化，易发生医护、护护和护患沟通时信息传递的遗漏和错误，造成病人病情交接不清、重要信息丢失等问题，严重威胁病人生命安全[2-3]。相关研究表明，主观或不完整的交班是造成病人信息遗漏的重要原因，超过一半的医疗差错事件是因医护人员之间信息传递的缺失所导致[4-5]。由此可见，提高疾病相关信息传递的连续性、准确性和完整性，是确保病人安全、提高护理质量的重要环节。基于此，我科采用可视化管理方法，自行设计并应用危重症病人预警护理动态信息便签和备用交班本，即通过直观的视觉感知信息组织护理活动，以最简单、快捷的方法促进信息的传递和接收，旨在时刻提醒、警示护理人员工作注意事项。自2016年10月我科使用此方法以来，在强化信息沟通、提升护理质量方面取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是一所三级甲等综合性医院，综合ICU实际床位37张，开放床位20张。护士总数40人，其中男2人，女38人；年龄23岁～52岁(27.85岁±5.30)岁；护龄1年～29年(5.58年±5.66年)；专科21人，本科19人；副主任护师1人，主管护师4人，护师16人，护士19人；设护士长1名，副护士长1名，小组组长6名，实行APN排班模式，每人每班分管3例～5例病人。

1.2 护理管理方法 对照组(2016年4月—2016年9月)采用传统交班模式和护理方法，即通过每日晨会交班、床头交班、护理文书、口头传递的方式交接病人的监护重点和注意事项；观察组(2016年10月—2017年3月)则在对照组的基础上，增加危重症病人预警护理动态信息便签和备用交班本的使用。

1.2.1 危重症病人预警护理动态信息便签和备用交班本的设计与应用方法 由1名科主任、2名护士长、2名医生和2名主管护师组成研究小组，查阅相关文献后结合ICU专科特色，经研究小组讨论，确定了危重症病人预警护理动态信息便签和备用交班本的内容及应用方法。

1.2.2 危重症病人预警护理动态信息便签的内容与应用方法 危重症病人预警护理动态信息便签纸张规格为32开，记录内容包括病人基本信息、病情观察重点、护士留言、医生留言、病人或家属特殊交代、特殊计价项目6个部分。日常护理工作中，可根据病人动态病情变化、医生交代、护士长和高年资护士的护嘱，在便签上随时记录用于提醒和告诫自己以及下一班护理人员的护理重点和注意事项(如生命体征动态变化、血管活性药物依赖程度、特殊治疗、特殊管道、异常检查结果、特殊体位、特殊需求、营养支持、心理状况、生活习惯、宗教信仰等)。每次填写便签后须注明记录人、日期和时间，在每一张床尾桌上配一个最大号长尾票夹，将便签夹于床尾桌左上角的桌板上，方便医护人员在监护工作中随时查看、记录和更改便签内容，便签在病人转科、出院、死亡后及时取出，保留1周以备查看。

1.2.3 备用交班本的内容和应用方法 采用16开普通软面记录本作为备用交班本，记录内容包括：①上级部署任务，如上级会议精神、护理部指令性任务、护理工作重点部署、院内规章制度更新、科室应急预案等。②特殊交班内容，主要为日常口头交班内容，如某病人预约检查、某病人依从性差、病区设施安全、病区公共物品或仪器待修、药品和耗材的管理及计价等。③护理质量问题，如护理部质量检查结果反馈、护士长日常工作检查的问题反馈等。④护士心声：包括在护理工作中发现的问题和建设性建议、特殊排班需求等。每日晨会后，由办公护士填写备用交班本，其他护士可在需要时填写，并注明填写人、日期和时间。若交班内容是针对某个人，则填写人还应注明留言对象，反馈者若发现留给自己的交班内容，应签名表明已知或已完成。要求护士每日上班、下班前查看备用交班本。

1.3 效果评价 ①缺陷交班发生率：护士长和护理组长每周随机抽查2 d的白班、晚班和夜班交班情况，两组分别抽查144次交班，从病人基本信息、入院诊断、病史、过敏史、阳性体征、监护仪和呼吸机的参数及报警、高危风险预警、病情动态变化、管道护理、特殊治疗和用药、体位、饮食、伤口敷料、病人心理和家属特殊交代等项目对交班质量进行检查，观察是否存在交接不清、漏交和误交等问题。②护士对病人病情掌握情况：便利抽取两组30名责任护士，考查其对危重症病人病情“十知道”的掌握情况，内容包括病人床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、阳性体征、饮食、大小便和心理情况10个项目，每项10分，共计100分，得分越高表明护士对病人病情掌握情况越好。③医生对护士满意度：两组分别调查全科12名医生对护士病情观察与报告、医嘱执行、专科护理措施落实、专业理论知识、操作技能、医护合作协调性、工作效率、护理工作整体评价8个方面的满意度，选项包括非常不满意、不满意、一般、满意和非常满意5个等级，分别赋值1分、2分、3分、4分、5分，总分40分，得分越高，满意度越高。④病人家属满意度：两组分别随机调查120名病人家属，对病人护理需求是否得到满足、护理措施是否合理、护理问题解决是否及时、健康宣教、护患沟通、服务态度、护理服务质量、护理工作整体评价8个方面的满意度，选项包括非常不满意、不满意、一般、满意和非常满意5个等级，总分40分，得分越高，满意度越高。⑤护理质量评价：比较两组护理部质量考评得分情况，包括基础护理、优质护理、重症护理和护理安全评分4项检查内容，每项总分100分。⑥护士对预警护理动态信息便签联合使用备用交班本的体验自评：自制调查问卷对除护士长、副护士长以外的38名护士进行调查，内容包括该方法是否便捷、对便签和备用交班本的关注程度、认可程度、是否提高工作质量和效率、是否值得推广5个问题，前3个问题采用Likert 5级评分，得分越高表明便捷程度、关注程度和认可程度越高，后2个问题的选项为“是”和“否”2项。

2 结果

2.1 两组缺陷交班发生情况比较(见表1)

表1 两组缺陷交班发生情况比较 次(%)

2.2 两组护士对病人病情掌握情况 对照组护士对危重症病人病情“十知道”的掌握情况得分为(85.53±5.04)分，观察组得分为(91.17±3.96)分，两组比较差异有统计学意义(t=-4.813，P<0.001)。

2.3 两组医生和病人家属对护士的满意度比较(见表2)

表2 两组医生和病人家属对护士的满意度比较

2.4 两组护理质量检查结果比较(见表3)

表3 两组护理质量检查得分比较 分

2.5 护士对预警护理动态信息便签联合使用备用交班本的体验自评 调查结果显示，89.50%的护士认为信息便签联合使用备用交班本操作方法便捷，92.10%的护士在护理工作中对信息便签和备用交班本的关注程度较高，92.10%的护士认为该方法可提高其工作效率和质量，100.00%的护士对该方法持认可态度并认为值得推广。

3 讨论

3.1 预警护理动态信息便签联合备用交班本的使用有效提高了交班质量 国内外研究显示，49%的医护人员曾因交接班时信息丢失而导致工作疏忽，ICU护士则易在病人阳性体征、过敏史、药物不良反应、高危风险预警、监护报警设置等项目的交接中出现信息遗漏[6-8]。我科创新地使用预警护理动态信息便签和备用交班本后，交接不清、漏交和误交等缺陷交班情况发生率显著下降，有效提升了交班质量。及时根据病人动态病情变化和科室工作需求填写便签和备用交班本，操作简便易行，改善了护理人员随意贴纸记录和留言的现状，使便签留言趋于正规化；将便签置于病人床尾桌，使危重症病人的监护要点一目了然，帮助护理人员迅速、准确地掌握该病人的护理重点，防止因护理工作繁忙、琐碎而遗忘重要监护信息，同时也有利于将病情信息完整地交于其他班次，促进了护理工作的个性化、连续性和安全性。备用交班本的使用，旨在关注全科室的工作细节，具有提醒、传达工作安排和病区管理任务的作用，突出了科室交班重点，有效避免了工作的疏忽遗漏。

3.2 预警护理动态信息便签联合备用交班本的使用提高了护士对病人病情掌握程度和风险意识 有研究显示，改进交班方法可提高护士对病人病情的了解度[1]。本研究结果也证实，联合使用预警护理动态信息便签和备用交班本后，护士对危重症病人病情掌握程度显著提高，护士认为使用新方法后，护理目标更加明确，工作条理更加清晰、关注内容更加具体。便签基于可视化管理方法，从视觉上刺激大脑，能提高护士对危险因素的敏感度，增强护士的预警预报意识和应变能力，促进其对潜在护理风险的分析、判断，有利于护理措施及时实施。因此，便签起到了较好的警示和防微杜渐的作用，帮助护士全面掌握病人病情资料，对护理服务进行全程、动态、灵活的监控，避免因不了解、不警惕导致护理差错。而备用交班本的使用可促进一些非医嘱但又必须执行工作的落实，有利于护士长及时发现和整改潜在护理问题，通过对病区工作细节和风险的强化管理，达到减少安全隐患、避免护理不良事件发生的目的。

3.3 预警护理动态信息便签联合备用交班本的使用提高了护士的专业能力和护理质量 我国临床护理人员学历层次和年龄分布偏低，低年资护士因不熟悉工作流程，护理经验不足且知识缺乏，在ICU护理工作中易感到茫然失措，难以发现护理问题的本质和潜在安全隐患；部分高年资护士未及时更新专科知识和理念，在监护过程中机械地执行医嘱，缺少独立判断与分析，护理人员专业水平参差不齐，严重影响护理质量和安全[9-10]。我科1年以内新护士有9名，如何促进新护士快速成长、消除护理短板是科室管理的重点。使用预警护理动态信息便签和备用交班本能有效帮助低年资护士抓住工作重点，引导其思考和实践如何发现并解决护理问题，从而做出正确的护理决策，促使新护士消除恐惧，快速适应和胜任ICU护理工作。同时，该工作模式也激发了全科护士学习的主动性，对于提升其临床思维能力、减少不同层级护士专业水平的差异具有积极意义，从而促进科室护理质量的提高。本研究结果也表明，联合使用便签预警护理动态信息和备用交班本后，优质护理、重症护理和护理安全三方面的护理质量较对照组有显著提升。

3.4 预警护理动态信息便签联合备用交班本的使用提高了医生和病人家属对护士的满意度 研究表明，医护之间信任和默契度的增加能有效避免医疗、护理差错的发生[11]。本研究联合使用预警护理动态信息便签和备用交班本后，医生对护士的满意度明显提升，可能原因为新工作方法提高了护士的病情观察能力，护士能及时向医生反馈有效信息，为医生诊断和治疗提供依据，医嘱的执行和落实也更加及时和完善，同时，医生也会根据便签内容指导护士如何有效观察病情，促使医护合作的协调性增加，加深了医生对护理工作的认可和满意度。另一方面，预警护理动态信息便签和备用交班本的使用增强了护士主动服务的意识，促使重症监护工作更具个性化。依据监护重点，护士能有针对性地提供健康指导，病人和家属能真切地感受到其护理需求得到了满足和重视，体会到护士的责任心与人性化关怀，由此提升了病人家属对护理工作的满意度。

4 小结和展望

可视化预警护理动态信息便签和备用交班本的使用方法简便，促使重症监护工作更具动态性、实时性、连续性和整体性，有助于提升护理质量和安全，得到了临床护理人员的认可。但在使用过程中，应结合各医院和科室的特点，设计符合自身情况的便签和备用交班本；在记录和填写时，便签和备用交班本的内容应与实际情况相符并及时进行动态调整，护士长和高年资护士应加强对内容的核实，确保其真实性；骨干护士还应起引导和带头作用，提升全科护士在工作中对便签和备用交班本的关注度，使护理工作有据可依。

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Applicationofvisualdynamicinformationnotesandbackuplogbookinwarningnursingofcriticallyillpatients

LiaoHao,ZhangPeijia,ZengLixia,etal
(Chinese People’s Liberation Army NO.94 Hospital,Jiangxi 330000 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.025

1009-6493(2017)36-4678-04

江西省卫生计生委科技计划课题，编号：20175574。

廖浩，副主任护师，本科，单位：330000，中国人民解放军第九四医院；张佩嘉单位：330000，南昌大学护理学院；曾立霞、姜茜单位：330000，中国人民解放军第九四医院。

信息廖浩，张佩嘉，曾立霞，等.可视化动态信息便签与备用交班本在危重症病人预警护理中的应用[J].护理研究，2017，31(36)：4678-4681.

2017-05-17；

2017-09-26)

(本文编辑 张建华)