肝硬化病人睡眠质量及影响因素研究

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肝硬化病人睡眠质量及影响因素研究

董莉，陈菊萍

[目的]探讨肝硬化病人睡眠质量改变情况及影响因素。[方法]选取2013年3月—2016年3月住院的肝硬化病人126例(肝硬化组)，在病人病情稳定后，告知调查内容，在获得病人知情同意情况下，独立完成中文版匹兹堡睡眠质量指数(PQSI)及Epworth嗜睡量表(ESS)填写。同时纳入76名参加体检的健康人作为对照组，在体检时填写量表。分析量表评分与临床指标的相关性及影响因素。[结果]肝硬化组病人PQSI评分(11.42分±4.08分)及ESS评分(10.26分±3.21分)均高于对照组(3.84分±2.87分，5.12分±2.08分)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；肝硬化组PSQI评分与终末期肝病模型(MELD)评分呈正相关(r=0.494，P<0.001),与Child-Pugh评分呈正相关(r=0.369，P<0.001)；ESS评分与MELD评分呈正相关(r=0.447，P<0.001)，与Child-Pugh评分呈正相关(r=0.282，P<0.01)；MELD评分(OR=4.335，P<0.01)、肝性脑病(MHE)(OR=2.131，P<0.01)、Child-Pugh评分(OR=1.045，P<0.05)及腹腔积液(OR=1.011，P<0.05)是影响PSQI评分的独立危险因素；MELD评分(OR=4.255，P<0.01)及MHE(OR=2.052，P<0.01)是影响ESS评分的独立危险因素。[结论]肝硬化病人睡眠质量显著下降，下降程度受肝病严重程度及相关并发症影响。

肝硬化；睡眠质量；匹兹堡睡眠质量指数；Epworth嗜睡量表；终末期肝病模型；肝性脑病

肝硬化是临床常见的终末期肝病，可导致多种并发症，严重影响病人的生活质量[1]。睡眠质量是评估慢性疾病对病人生活质量影响的重要指标之一，肝硬化病人由于肝病带来的局部及全身影响导致一定程度的睡眠障碍。匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh SleepQuality Index，PSQI)是国内外目前应用广泛的睡眠质量调查表，可以较为准确地测量病人近1 个月的主观睡眠质量。有学者基于大样本中国病人的研究检验了PSQI的信度及效度，其用于诊断失眠的准确度可达0.944[2]。此外，用于评估病人昼间嗜睡情况的Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)虽然已在临床得到应用，但是针对肝硬化病人人群的研究相对较为匮乏[3]。采用标准化的量表对肝硬化病人睡眠质量进行评估，有助于准确地了解这类人群肝病严重程度及相关并发症对神经系统及精神状态的影响。因此，本研究通过使用标准化的量表评估肝硬化病人的睡眠质量，分析肝病及其严重并发症对睡眠质量的影响，从而为临床针对性的治疗及护理干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年3月—2016年3月在遂宁市第一人民医院消化肝病科住院的肝硬化病人126例，年龄42.25岁±12.35岁；男72例，女54例；病因：酒精性肝硬化31例，慢性乙型肝炎病毒感染48例，慢性丙型肝炎病毒感染18例，自身免疫性肝炎18例，其他病因11例；肝硬化病人并发症发生情况：腹腔积液48例，胃食管静脉曲张31例，消化道出血11例，自发性细菌性腹膜炎14例，轻微肝性脑病(MHE)33例，肝肾综合征(HRS)26例；终末期肝病模型(Model for End-stage Liver Disease，MELD)评分为14.54分(7.84分～29.27分)；Child-Pugh A 42例，Child-Pugh B 36例，Child-Pugh C 48例。肝硬化病人根据B超、肝脏硬度及脂肪变定量检测设备(Fibroscan)、磁共振成像(MRI)或电子计算机断层扫描(CT)等检查结果确诊。纳入标准：①确诊的成年肝硬化病人(≥18岁)，具有正常的阅读及沟通能力；②认知功能正常；③本人对疾病诊断及病情知晓；自愿参加且独立完成调查问卷。排除标准：①肝细胞癌及其他恶性肿瘤；②儿童；③妊娠；④严重肝性脑病或意识不清；⑤本人或家属不愿配合检测。同时纳入在我院进行健康体检的78人作为对照组，年龄38.48岁±14.28岁；男44人，女34人。

1.2 调查工具及方法 所有肝硬化病人在住院病情稳定后告知调查内容，在获得病人知情同意情况下，由病人独立填写量表。对照组在体检时填写量表。使用PSQI评估病人睡眠质量情况，使用ESS评估病人无效睡眠情况[4-5]。PSQI包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物使用及日间功能7个因子，每个因子以0分～3分计分，所有因子得分总和为PSQI评分，总分0分～21分。PSQI评分<7分代表睡眠质量较好，PSQI≥7分代表睡眠质量较差(失眠)。ESS包括8个项目，每个项目0分～3分，总分最高24分，总分≥11分时考虑存在昼间过度嗜睡(excessive daytime somnolence，EDS)。MELD参考文献[6]标准进行计算。应用肝性脑病心理学评分(Psychometric Hepatic Encephalopathy Score，PHES)检查诊断MHE，PHES包括数字连接试验A(NCT-A)、数字连接试验-B(NCT-B)、数字符号试验(DST)、轨迹描绘试验(LTT)及系列打点试验(SDT)5个子项目，NCT-A及DST两项测试阳性即可诊断MHE[7]。其他肝硬化相关并发症按照相应指南标准进行诊断[8]。记录两组一般情况及实验室指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、国际标准化比值(INR)、清蛋白(ALB)、肌酐(Cr)]。

2 结果

2.1 两组一般情况及实验室指标比较(见表1)

表1 两组一般情况及实验室指标比较

2.2 两组PSQI评分和ESS评分比较(见表2)

表2 两组PSQI评分及ESS评分情况 分

2.3 PSQI及ESS评分与各项指标之间的相关性 肝硬化组中，PSQI评分与MELD评分呈正相关(r=0.494，P<0.001)、与Child-Pugh评分呈正相关(r=0.369，P<0.001)；ESS评分与MELD评分呈正相关(r=0.447，P<0.001)、与Child-Pugh评分呈正相关(r=0.282，P<0.01)。肝硬化组中，发生MHE病人PSQI及ESS评分高于无MHE病人，差异有统计学意义(12.98±3.38，6.76±2.78，P<0.001；9.68±2.78，6.79±3.23，P=0.006)。

2.4 影响PSQI及ESS评分的多因素分析 PSQI≥7分赋值为1，PSQI<7分赋值为0；ESS≥11分赋值为1，ESS<11分赋值为0。将年龄、性别、BMI、婚姻情况、ALT、AST、TBIL、INR、ALB、Cr、MELD评分、腹腔积液、胃食管静脉曲张、消化道出血、MHE及HRS作为影响因素分别纳入针对PSQI及ESS评分的多因素Logistic回归分析。结果MELD评分、MHE、Child-Pugh评分及腹腔积液是影响PSQI评分的独立危险因素；MELD评分及MHE是影响ESS评分的独立危险因素。见表3。

表3 影响PSQI及ESS评分的多因素分析

3 讨论

慢性肝病病人一旦进展为肝硬化，由于其复杂性及不可逆性，通常可导致全身多个器官及系统功能的改变，甚至影响神经系统的功能，如发生肝性脑病(HE)。现有研究提示，无论是否发生HE，肝硬化病人均可存在一定的睡眠质量改变，这种改变可能与肝病时存在的消化、代谢及免疫紊乱有关。睡眠质量是病人生活质量的重要组成部分，睡眠质量较差的病人更容易出现抑郁、焦虑、日间嗜睡及疲劳感等，从而影响病人的日常生活及对临床治疗的依从性。因此，临床治疗及护理需要关注肝硬化病人睡眠质量方面的情况，通过分析影响睡眠质量的相关危险因素来指导更为特异及有效的干预措施，以改善病人的生活质量。研究结果显示，肝硬化病人较健康人PSQI及ESS评分明显升高，高MELD评分及Child-Pugh评分病人睡眠质量更差。Kanwal等[9]针对晚期肝硬化病人(n=156)研究显示，睡眠障碍与疾病预后密切相关，提示睡眠障碍可作为肝硬化的预后指标。李宁珍等[10]的研究纳入了320例肝硬化病人，结果显示PSQI>7分的病人为248例(77%)，病人实际睡眠时间占卧床时间的76%，提示肝硬化病人存在一定程度的睡眠质量下降。Mostacci等[11]的研究也显示，肝硬化病人在安眠药物使用、日间嗜睡、夜间觉醒等方面的评分显著高于健康对照组，且睡眠质量较差的肝硬化病人抑郁及焦虑评分也更高。这些研究结果与本研究结果相似，提示肝硬化病人由于肝病的作用普遍存在睡眠质量降低。另一方面，本研究还对PSQI及ESS评分的相关影响因素进行了探讨，结果显示反映病人睡眠情况的PSQI及ESS评分主要受到MELD评分及MHE的影响。MELD评分是临床上应用较为广泛的反映肝病严重程度的指标，评分均由客观的实验室指标构成，准确度较高[12]。肝硬化时，由于肝功能的损害导致全身多器官及系统受到影响，可能带来食欲减退、疼痛、感染、代谢紊乱等，从而影响病人各方面的生活，其中也包括对睡眠质量的影响。Montagnese等[13]基于高加索人群的研究(使用ESS量表评估)也显示，伴有HE的肝硬化病人睡眠障碍发病率显著高于无HE病人，且失眠及日间嗜睡是最主要的症状。Bersagliere等[14]的研究也显示，肝硬化病人发生先天性结缔组织发育不全综合征(EDS)比例更高，且这种EDS与病人血氨水平升高及HE的发生相关。同时Samanta等[15]的研究也显示，存在MHE的肝硬化病人，可出现PSQI、ESS评分的显著升高，且反映病人综合健康情况的简易健康状况量表(SF-36)评分显著降低。上述研究也与本研究的部分结果相似，提示并发HE时可严重影响肝硬化病人的睡眠质量。

4 小结

肝硬化病人存在显著的睡眠质量降低，且睡眠质量受到肝病严重程度及相关并发症的影响，为临床针对性的治疗及护理提供了重要参考，严重肝硬化病人不仅要治疗肝病，还要给予综合护理及生活方式干预来改善病人睡眠质量，从而提高病人对治疗的耐受性，改善日常生活质量。本研究也存在一定的不足之处，如总体病人样本量较小，同时也缺少较为长期的随访来探讨睡眠质量随肝硬化病情变化的动态改变。在下一步的研究中，还需要更深入地探讨肝硬化对病人生活及精神状况的影响，并通过对现有量表的改进来适应这类特殊人群的评估。

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Studyonsleepqualityofcirrhoticpatientsanditsinfluencingfactors

DongLi，ChenJuping
(Suining Municipal Hospital of TCM,Sichuan Province,Sichuan 629000 China)

Objective：To explore the changes of sleep quality and its influencing factors in cirrhotic patients.Methods126 patients with cirrhosis(cirrhosis group) hospitalized from March 2013 to March 2016 were enrolled in the study.After the patients were stable in hospital，the contents of the investigation were informed.With the informed consent of the patients，the Chinese version of Pittsburgh Sleep Quality Index(PQSI) and Epworth Sleepiness Scale(ESS).At the same time，76 healthy people who participated in the physical examination were included as the control group，and the physical examination scale was filled in.The relationship between scales scores and clinical indicators and the influencing factors were analyzed.ResultsThe PQSI score(11.42±4.08) and ESS score(10.26±3.21) in patients with cirrhosis were significantly higher than those in the control group(3.84±2.87，5.12±2.08).There was a positive correlation between PSQI score and MELD score(r=0.494，P<0.001) in cirrhotic patients and Child-Pugh score(r=0.369，P<0.001).There was a positive correlation between ESS score and MELD score(r=0.447，P<0.001) and Child-Pugh score(r=0.282，P=0.001).MELD score(OR=4.335，P<0.01)，MHE score(OR=2.131，P<0.01)，Child-Pugh score(OR=1.045，P<0.05) and ascites(OR=1.011，P<0.05) were independent risk factors for PSQI score，MELD score(OR=4.255，P<0.01) and MHE score(OR=2.052，P<0.01) were independent risk factors for ESS score.ConclusionThe quality of sleep in patients with cirrhosis decreased significantly，and the degree of decline was affected by the severity of liver disease and related complications.

cirrhosis；sleep quality；Pittsburgh Sleep Quality Index；Epworth Sleepiness Scale；model for end-stage lirer disease；hepatic encephalopathy

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.020

1009-6493(2017)36-4663-04

董莉，主管护师，专科，单位：629000，四川省，遂宁市中医院；陈菊萍单位,629000，四川省，遂宁市第一人民医院。

信息董莉，陈菊萍.肝硬化病人睡眠质量及影响因素研究[J].护理研究，2017，31(36)：4663-4666.

2016-12-28；

2017-11-21)

(本文编辑 张建华)