膝关节镜辅助下微创手术与传统手术治疗胫骨平台骨折的临床疗效比较

陈磊，李江华，方钦正，孙惠珍，王美华

（新疆石河子大学医学院第一附属医院 1.骨三科；2.骨一科；3.骨二科，新疆 石河子 832000）

膝关节镜辅助下微创手术与传统手术治疗胫骨平台骨折的临床疗效比较

陈磊1，李江华1，方钦正2，孙惠珍3，王美华1

（新疆石河子大学医学院第一附属医院 1.骨三科；2.骨一科；3.骨二科，新疆 石河子 832000）

目的分析膝关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折的临床疗效，并对该治疗方法的特点进行探讨。方法采用前瞻性研究的方法将60例患者随机分为观察组与对照组，每组各30例。观察组采用膝关节镜辅助下有限切开骨折复位内固定的方式进行治疗，对照组采用传统切开复位内固定的方法。其中合并半月板游离缘破裂18例，合并前交叉韧带胫侧止点撕脱骨折11例，合并内侧副韧带断裂9例。在手术结束后，观察两组患者的手术时间、切口长度，并在手术后对两组患者随访1年，根据美国特种外科医院评分（HSS）膝关节功能标准对其疗效进行评定。结果两组患者经过治疗后，观察组患者的手术时间为（81.6±21.7）min，明显低于对照组患者的（109.7±31.6）min；观察组患者的切口长度明显短于对照组患者的切口长度，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组手术后并发症发生率为3.3%，对照组手术后并发症发生率为20.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在临床疗效上，观察组患者的优良率为96.7%，明显优于对照组患者的60.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用膝关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折，能够在最大程度上提高患者的治愈率，降低并发症的概率，并且具有创伤小、复位直观和固定可靠等特点，值得临床上进行推广。

膝关节镜；胫骨平台骨折；疗效

胫骨平台骨折是一种关节内骨折，其治疗效果取决于关节面复位程度、内固定可靠性及术后关节粘连程度，治疗不当会造成关节不稳、关节僵硬和骨关节炎等功能障碍[1]。传统的骨折切开复位内固定方法创伤较大，不能同时处理半月板等关节内其他损伤，容易引起术后关节粘连，影响关节功能。很早就有人报道[2]采用膝关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折取得了比开放手术更好的复位效果。本院在2009年8月－2012年9月采用膝关节镜辅助下有限切开复位内固定手术治疗胫骨平台骨折SchatzkerⅠ～Ⅴ型，减少了手术创伤及术后关节粘连的机会，且能够同时处理关节内半月板损伤，关节面骨折也达到理想的复位，取得较好的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2009年8月-2012年9月收治的60例胫骨平台骨折患者。观察组中，男17例，女13例，年龄在25～60岁，平均（38.4±5.1）岁。合并半月板游离缘破裂的患者有9例，前交叉韧带胫侧止点撕脱骨折的患者有6例，内侧副韧带断裂的患者有4例。对照组中，男21例，女9例，年龄26～55岁，平均（37.1±4.9）岁。合并半月板游离缘破裂的患者有9例，前交叉韧带胫侧止点撕脱骨折的患者有5例，内侧副韧带断裂的患者有5例。按照Schatzker分型[3]，观察组Ⅰ型患者有12例，Ⅱ型患者有8例，Ⅲ型患者有5例，Ⅳ型患者有3例，Ⅴ型患者有2例。对照组Ⅰ型患者有11例，Ⅱ型患者有10例，Ⅲ型患者有4例，Ⅳ型患者有4例，Ⅴ型患者有1例。患者受伤的类型主要分为车祸受伤26例，高空坠落受伤10例，跌伤24例。选取标准：①患者无并发休克；②无合并头颅、胸腔或腹腔等严重损伤；③闭合性骨折。两组患者在人数、性别、年龄、病症、分型以及受伤原因上差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，研究方案经医院伦理学委员会批准同意。

1.2 观察组手术方法

1.2.1 膝关节镜辅助下有限切开骨折复位内固定的方式 先进行膝关节镜检查。检查关节内半月板、软骨损伤情况，如合并上述损伤则予相应处理，如半月板成型或修补，软骨修整、清除游离的小的软骨碎屑等。然后结合骨折的分型情况，采用有限切开，尽量不广泛切开关节囊，在关节镜及C形臂X光机监视下整复骨折。针对不同的骨折分型情况，采用不同的治疗方法。髁间棘撕脱骨折，以PDS-Ⅱ可吸收线“十”字形固定于胫骨近端，观察组所有患者经关节镜探查后均适合用关节镜手术治疗，手术均顺利完成。

1.2.2 Ⅰ型 Ⅰ型为单纯劈裂骨折，先行膝关节镜检查，冲洗关节腔，清除关节腔内积血以及已成为碎屑的软骨。检查半月板和交叉韧带损伤情况，观察整个胫骨平台关节面骨折移位情况。在胫骨平台出现血凝块的部位，应重点检查，有血凝块的部位经常也是骨折之处。利用探针、刨刀清除骨折线部位血凝块，以清楚显露骨折情况。复位骨折时，行关节外撬拨复位，克氏针临时固定，利用关节镜监视与C形臂X线机确认骨折复位满意后行松质骨螺钉固定。

1.2.3 Ⅱ型 Ⅱ型骨折为劈裂合并压缩骨折，通过膝关节镜可观察到胫骨平台凹陷程度及小的骨碎块。通过关节外的有限切口，将骨块撬起复位，通过膝关节镜观察胫骨平台复位情况，以确保胫骨平台解剖复位。采用松质骨螺钉或支撑钢板进行固定。

1.2.4 Ⅲ型 Ⅲ型为单纯中央塌陷骨折，通过膝关节镜可以观察到，该部位为胫骨平台的负重区。在胫骨平台下方干骺端部位做切口，关节镜监视下，将塌陷的骨折处向关节面顶起复位，植骨支撑，外侧支撑钢板固定。1.2.5 Ⅳ型 Ⅳ型为内髁骨折，此型骨折可以是单纯楔形劈裂骨折，或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。治疗时，先行膝关节镜检，镜下显露胫骨平台内髁部骨折，在内侧做一有限切口，显露关节外骨折线，尽量不切开将关节囊切。关节镜监视下整复骨折，必要时经关节外切口支撑植骨，再行内侧支撑钢板和钢板外松质骨螺钉固定。

1.2.6 Ⅴ型 Ⅴ型为双髁骨折，双侧平台均劈裂，但干骺端和骨干仍保持连续性。该种骨折属于比较严重的骨折类型，治疗时同样在膝关节镜监视下整复骨折，双侧胫骨髁均需用支撑钢板和松质骨螺钉固定。注意避免使用体积较大的内固定物，以免切口缝合时皮肤张力太大影响愈合。膝关节镜手术中镜下关键步骤见图1。

图1 膝关节镜术中关键步骤Fig.1 Key procedures in knee arthroscopy

1.3 对照组手术方法

采用传统切开复位内固定的方法。根据骨折类型、关节面塌陷情况决定手术入路。手术切口采用前外侧、前内侧或正中前入路。尽量将皮肤与皮下组织一起翻起，从而降低皮瓣坏死的风险。切开关节囊，检查半月板，一旦受到损伤，根据受损的情况，进行分离或是保留。切开半月板冠状韧带，掀起半月板，显露胫骨平台关节面。撬起塌陷的关节面，使塌陷的胫骨髁骨块复位并与关节面平齐。术中辅助采用C形臂X线机对骨折复位情况进行观察。针对不同类型的骨折方式采用不同的固定方式：Ⅰ型骨折采用松质骨螺钉进行固定；Ⅱ～Ⅴ型的骨折采用切开复位钢板内固定，并行充分植骨。

1.4 术后处理

术后患肢抬高，患肢适度加压包扎于伸直位2 d，必要时支具固定。伤口周围冰水混合物冰敷。术后即可行股四头肌等长收缩及髌骨活动锻炼防止关节粘连，以及非固定关节的功能锻炼，再根据术中骨折固定的可靠性在伤后3～7 d开始关节活动度锻炼，以及被动膝关节功能锻炼、压膝活动、弹力带训练和直腿抬高等肌力训练，根据不同治方式，术后开始功能锻炼的时间也不同。

1.5 疗效判定

对两组患者治疗后的手术时间、切口长度和功能恢复等情况进行观察记录；对两组患者随访1年，两组患者在随访过程中进行统一的术后康复指导，患者在家中的治疗不受其他因素干扰。采用美国特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）膝关节评分标准[4]进行术前、术后膝关节功能评分。HSS膝关节评分标准：满分为100分，总分大于85分为优，70～84分为良，60～69分为可，60分以下为差。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用病例数/百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）进行表示，组间比较采用t检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者恢复情况对比

两组患者经过治疗后，观察组患者的手术时间为（81.6±21.7）min，明显低于对照组患者的（109.7±31.6）min；观察组患者的切口长度明显短于对照组患者的切口长度；且观察组患者在手术后的并发症发生率为3.3%，对照组患者在手术后的并发症发生率为20.0%，两组比较差异统计学有意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者的疗效对比

在临床疗效上，观察组优19例，良10例，可1例，优良率为96.7%，对照组优10例，良8例，可10例，差2例，优良率为60.0%，观察组优良率明显高于对照组，两组比较统计学有意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 典型病例

两组患者均顺利完成手术操作，观察组患者中无中途改换传统手术治疗的患者，随访过程中无失访患者。其中1例54岁男患者Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折，接受了膝关节镜辅助下微创手术治疗，手术前后典型的X射线片图像如图2和3所示。

表1 两组患者恢复情况比较Table 1 Comparison of recovery between the two groups

表2 两组患者的疗效比较 例（%）Table 2 Comparison of efficacy between the two groups n（%）

图2 SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折治疗前后X线片Fig.2 Schatzker Ⅲ tibial plateau fracture preoperative and postoperative X-ray photographs

图3 接受膝关节镜辅助下微创手术治疗前后X线片Fig.3 X-ray findings before and after arthroscopic assisted minimally invasive surgery

3 讨论

随着骨科微创技术的广泛开展，胫骨平台骨折的治疗也从以往的坚强内固定不断向生物学固定转变，从单纯重视骨折复位，到同时重视对关节囊、关节内韧带、滑膜、软骨及半月板等组织的保护和治疗[5]。因此，关节镜辅助下有限切开骨折复位治疗胫骨平台骨折受到越来越多学者的重视[6]。众所周知，胫骨平台关节面的复位程度对于膝关节的功能有着非常重要的影响。关节镜可以提供比开放手术更好的关节面视野，其可直视关节面，有助于对骨折的复位和固定情况进行准确的判断。PAPAGELOPOULOS等[7]报道使用关节镜辅助下进行复位，其复位质量优于传统开放手术。利用膝关节镜勿需切开关节囊即可良好显露关节面，而传统术式需广泛切开关节囊，极易发生术后膝关节的粘连及僵硬，不利于术后康复。笔者体会利用膝关节镜技术，其优越性主要表现在以下几方面：①可同时处理关节内其他损伤如半月板修整、软骨病灶清理等。WANG等[8]报道使用关节镜治疗SchatzkerⅡ～Ⅳ型的胫骨平台骨折，有52.0%的患者合并关节内其他结构的损伤，关节镜辅助手术的最大优势在于能够同时处理大量的关节内合并损伤；②不需广泛暴露膝关节腔，减少膝关节面感染概率，本研究中，观察组并没有出现感染的人数，而对照组则有3例；③能直观观察胫骨平台骨折复位情况，使骨折复位更为准确[9]；④直视下观察可防止螺钉进入关节腔，控制螺钉的松紧度，避免了骨折复位后所残留的不平整感；⑤手术过程中冲洗液可将骨软骨碎屑等物质清除，防止成为关节内游离体[10]；⑥不需切开关节囊就可观察关节腔内部的损伤情况，对于软组织的影响较小，有利于患者早期的康复；⑦减少关节粘连概率，极利于关节活动度的康复。而传统的手术治疗方式，需广泛切开关节囊以求显露骨折部位。本研究中，对照组的切口长度明显大于观察组。由于胫骨平台骨折常为高能量损伤，广泛的关节囊及周围软组织切开显露无疑会进一步加重关节的创伤，不利于关节活动度的康复[11-12]。

在本组病例中，两组患者均有并发症发生，观察组患者在手术后的并发症发生率为3.3%，对照组患者在手术后的并发症发生率为20.0%。其并发症的种类主要包括关节僵硬、感染以及骨筋膜室综合征[13]。①关节僵硬：原发性严重创伤及术中广泛的软组织切开剥离，手术时间长等均是术后关节粘连、僵硬的重要因素；②感染：手术时间长，暴露时间过久将加大感染概率。另外，术后皮肤软组织闭合困难也会引起继发性感染；③骨筋膜室综合征：原发损伤严重，加之手术时间长，术后组织水肿严重；包扎时，敷料包扎过紧，导致严重的局部压迫都可能发生骨筋膜室综合征。关节镜手术中可能发生的冲洗液外渗，也可能引起骨筋膜室综合征，需加以重视。本观察组病例术中均于小腿的中段加用驱血带或者充气式止血带，可减少冲洗液向小腿筋膜室的灌注，有效防止骨筋膜室综合征的发生[14-15]。

综上所述，关节镜辅助下有限切开复位内固定治疗胫骨平台骨折，有利于提高骨折复位及固定的质量，具有创伤小、可同时处理关节内半月板及关节软骨等软组织合并损伤的优点，可减少关节粘连及其他并发症，有利于术后关节康复，使膝关节获得功能良好。

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Comparison of clinical effects of knee arthroscopy assisted minimally invasive surgery and conventional surgical treatment of tibial plateau fractures

Lei Chen1, Jiang-hua Li1, Qin-zheng Fang2, Hui-zhen Sun3, Mei-hua Wang1
(1. Third Department of Orthopedics; 2.the First Department of Orthopedics; 3. the Second Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital, Medical School of Shihezi University,Shihezi, Xinjiang 832000, China)

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of arthroscopic assisted surgery for tibial plateau fractures and discuss the characteristics of the treatment.Methods60 patients were randomly divided into observation group and control group, 30 cases in each. The observation group was treated by limited reduction and internal fixation with knee arthroscopy, while the control group was treated with traditional open reduction and internal fixation. Among them, there were 18 cases of rupture of the free edge of the meniscus, including 11 cases of avulsion fracture of the tibial ligament of the anterior cruciate ligament and 9 cases of the rupture of the medial collateral ligament. At the end of the operation, the operation time and incision length of the two groups were observed and the two groups were followed up for 1 year after operation. The curative effect was evaluated according to the HSS functional standard of knee joint.ResultsAfter treatment, the operation time in observation group was (81.6 ± 21.7) min, which was significantly lower than that in control group (109.7 ± 31.6) min; the cut length of the observation group is shorter than the control group, two sets of contrasting differences,P＜ 0.05, statistically significant. Observe the incidence of postoperative complications of the group is 3.3% in the control group incidence of complications after surgery for 20.0%, two sets of contrasting differences,P＜ 0.05; in terms of clinical, Observer Group of patients has a high rate of 96.7%, much better than the control group patients with 60.0%, two sets of contrasting differences, statistically significant,P＜ 0.05.ConclusionArthroscopic assisted surgical treatment of tibial plateau fractures, to maximize patient cure rates, reduce the probability of complications and have a less traumatic, intuitive, reliable fixed reset features, and clinically to promote.

arthroscopy; tibial plateau fracture; curative effect

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.007

1007-1989（2017）11-0030-05

2017-02-24

（吴静 编辑）