子宫内膜异位症术后应用GnRH-a及反加疗法的临床观察

赵 翠 刘福民 杜文升 魏 敏

（1 徐州医科大学附属医院妇产科，江苏 徐州 221002；2 徐州医科大学附属医院中心实验室，江苏 徐州 221002）

子宫内膜异位症术后应用GnRH-a及反加疗法的临床观察

赵 翠1刘福民2杜文升1魏 敏1

（1 徐州医科大学附属医院妇产科，江苏 徐州 221002；2 徐州医科大学附属医院中心实验室，江苏 徐州 221002）

目的探讨子宫内膜异位症术后应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）联合反加疗法的疗效。方法将行腹腔镜保守治疗后的Ⅲ-Ⅳ期子宫内膜异位症患者36例随机分为A、B两组，A组患者在月经第1～2天给予醋酸亮丙瑞林3.75 mg皮下注射，隔28 d注射1次，共6次；B组用法同前，并于注射第2支醋酸亮丙瑞林同时每天口服戊酸雌二醇0.5 mg+地屈孕酮5 mg至治疗结束。比较两组患者治疗前后性激素水平、骨密度变化、EMT症状及低雌激素症状。结果治疗6个月后，A、B两组的VAS评分下降，且组间差异无统计学意义（Pgt;0.05）；两组患者的FSH、E2水平较前显著降低，A组E2水平显著低于B组（Plt;0.05）；B组BMD无明显改变，而A组明显降低，显著低于B组（Plt;0.05）；A组治疗后的Kupperman评分显著高于B组（Plt;0.05）。结论中、重度EMT患者术后采用GnRH-a联合反加疗法能有效缓解内异症的疼痛症状，并能减轻GnRH-a引起的低雌激素症状，维持骨密度。

促性腺激素释放激素激动剂；反加疗法；子宫内膜异位症

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）指子宫内膜组织出现在子宫腔及子宫体肌层以外的部位，临床表现为继发性痛经、慢性盆腔痛及性交痛等，严重影响患者的生活质量[1]。除根治性手术外，单纯保守手术或药物治疗复发率高，如何降低术后复发率及提高患者生活质量值得关注。目前临床推广腹腔镜保守性手术后应用促性腺激素释放激素（GnRH-a）进行巩固治疗，但该药可导致一系列低雌激素症状，反加疗法可以预防不良反应。本研究将单用GnRH-a与GnRH-a联合口服戊酸雌二醇及地屈孕酮的反加疗法应用于临床，评价其治疗EMT的疗效。

表1 两组患者治疗前后性激素与骨密度（±s）

表1 两组患者治疗前后性激素与骨密度（±s）

组别 E2(pg/mL) FSH(U/L) BMD(g/m2)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组 108.17±40.79 20.14±4.14 13.25±4.79 4.41±1.48 0.99±0.06 0.81±0.12 B组 100.34±34.84 35.23±9.40 12.67±3.99 5.60±2.05 0.95±0.08 0.91±0.08 P值 gt;0.05 lt;0.05 gt;0.05 gt;0.05 gt;0.05 lt;0.05

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年1月至2015年10月在我院行保守性腹腔镜手术，经病理证实为盆腔子宫内膜异位症，根据美国生育协会修正（rAFS）的标准分期为Ⅲ-Ⅳ期的患者36例，随机分为A、B两组，每组18例。A组平均年龄（30.39.±5.26）岁；EMT分期Ⅲ期10例，Ⅳ期8例。B组平均年龄（34.22±5.79）岁；EMT分期Ⅲ期12例，Ⅳ期6例。两组患者年龄、EMT分期差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法：A组患者在术后月经第1～2天给予醋酸亮丙瑞林3.75 mg皮下注射，每28 d注射1次，共6次。B组用法同前，并于注射第2支醋酸亮丙瑞林同时每天口服戊酸雌二醇0.5 mg+地屈孕酮5 mg至治疗结束。

1.3 观察指标：分别于治疗前、用药后6个月末及月经来潮后进行门诊复查，观察以下指标：①EMT症状：根据视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者痛经、盆腔疼痛和性交痛的变化。②血清性激素水平及骨密度变化：检测血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）及腰椎L1～4部骨密度（BMD）值。③低雌激素症状：采用改良Kupperman评分法测定。

1.4 统计学处理：统计学分析采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量数据均用（±s）表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前、月经恢复后VAS评分比较：治疗前，A组VAS评分为（5.19±1.87）分，B组为（5.83±1.51）分，两组VAS评分间差异无统计学意义（Pgt;0.05）。治疗结束后，A组VAS评分为（1.97±1.02）分，B组为（2.31±0.79）分，两组疼痛评分均较治疗前下降，差异均有统计学意义（Plt;0.05），治疗后两组VAS评分间差异无统计学意义（Pgt;0.05）。

2.2 两组患者治疗前后性激素水平及BMD比较：治疗前两组患者外周血E2、FSH水平差异无统计学意义（Pgt;0.05）。治疗6个月末，两组患者的上述指标均较治疗前降低（Plt;0.05），且B组血清E2高于A组（Plt;0.05）；两组患者治疗末的FSH均处于卵泡期水平，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。两组患者治疗前BMD差异不明显，治疗6个月后B组BMD无明显改变，而A组BMD明显降低，显著低于B组（Plt;0.05）。见表1。

2.3 两组患者治疗后Kupperman评分比较：治疗6个月后，A组患者的Kupperman评分为（13.56±4.80）分，高于B组的（9.69±0.97）分，差异有统计学意义（Plt;0.05）。

3 讨 论

EMT是妇科常见的雌激素依赖性疾病，虽然组织学为良性疾病，但具有恶性行为特点，容易浸润及转移。目前临床上首选腹腔镜手术治疗，但其难以清除侵犯到组织深层的病灶，术后复发率高。EMT保守性手术后联合药物治疗已成为治疗的热点与趋势，GnRH-a是治疗EMT最有效的药物。醋酸亮丙瑞林是常用的GnRH-a，可通过耗竭垂体GnRH受体，对垂体产生降调节作用，使雌激素处于低水平状态，促进异位内膜萎缩。王敏等[2]报道腹腔镜保守性手术后联合应用GnRH-a治疗能够改善临床症状，降低疼痛复发率。本研究A组和B组患者治疗6个月后，疼痛评分较治疗前显著下降，两组比较无明显差异，提示B组疗法改善EMT症状的疗效与A组相似。

GnRH-a主要不良反应为低雌激素症状，包括情绪波动、失眠、潮热、乏力及性欲减退等，但最为严重的也较为常见的不良反应为骨质丢失，骨密度降低。反加疗法指在GnRH-a治疗过程中加用药物改变体内的雌激素水平，减少不良反应的发生。阈值理论E2浓度在30～45 pg/mL时，既不会引起异位内膜生长，也不会产生低雌激素的不良反应，骨密度变化微小[3]。Zou等[4]的研究表明，对于使用GnRH-a治疗内异症的中国妇女，每日口服戊酸雌二醇和地屈孕酮是最适宜的反向添加疗法。本研究采用每日口服戊酸雌二醇0.5 mg和地屈孕酮5 mg作为反加药物，治疗结束后，两组患者体内FSH均处于卵泡期水平，A组E2水平（20.14±4.14）pg/mL，B组E2水平（35.23±9.40）pg/mL，均低于引起异位内膜生长的E2浓度。

反加疗法主要用来减轻GnRH-a用药后产生的低雌激素症状及骨密度降低等不良反应。周曦等[5]报道接受反加疗法的患者较单用GnRH-a组生活质量显著改善，患者的潮热、失眠、性生活障碍、骨痛及性格改变等发生率明显降低。龙琦琦等[6]研究发现单独使用GnRH-a者骨钙素水平与反加组比较明显升高，骨转化显著加快，导致较快的骨丢失。本研究A组患者低雌激素症状发生率较高，BMD下降明显，而B组患者经反疗法治疗后，Kupperman评分显著低于A组，BMD无明显改变，提示本研究的反加疗法能在一定程度上缓解患者低雌激素引起的不良反应。

综上所述，GnRH-a治疗应用于中、重度EMT患者腹腔镜术后具有肯定的疗效，反加疗法可维持体内雌激素在低水平窗口内，降低低雌激素水平带来的不良反应，维持骨密度，可作为治疗子宫内膜异位症的有效方法。

[1]Alonso Pacheco L,Ramírez Plaza CP,Blanco Reina F,et al.Laparoscopic approach of primary bladder endometriosis[J].Arch Esp Urol,2014,67(6):572-575.

[2]王敏,于力,周玲,等.腹腔镜保守性手术后联合促性腺激素释放激素治疗子宫内膜异位症的荟萃分析[J].中华医学杂志,2013,93(39):3128-3130.

[3]Barbieri RL.Hormone treatment of endometriosis: the estrogen threshold hypothesis[J].Am J Obstet Gynecol,1992,166(2):740-745.

[4]Zou S,Long Q,Zhang S,et a1.Oral continuous combined 0.5mg estradiol valerate and 5 mg dydrogesterone US daily add-back therapy during post-operative GnRH agonist treatment for endometriosis in Chinese women[J].Int J Clin Exp Med,2013,6(1):67-73.

[5]周曦,陈忠东.子宫内膜异位症腹腔镜手术后应用促性腺激素释放激素类似物及反加疗法的疗效观察[J].中国妇幼保健,2015,30(22):3904-3906.

[6]龙琦琦,张绍芬,韩懿,等.促性腺激素释放激素激动剂联合戊酸雌二醇及地屈孕酮治疗子宫内膜异位症的临床疗效与安全性[J].中华妇产科杂志,2010,45(4):247-251.

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1671-8194（2017）33-0115-02